Pareceres

Consulta nº 11.312/89

Assunto: Relacionamento entre médicos e cirurgiões-dentistas

Relator: Conselheiro Wilson Rubens Andreoni

O Conselho Regional de Odontologia de São Paulo, através de Ofício S-0457/89, submete à apreciação e consideração deste CREMESP, consulta apresentada pelo Cirurgião-Dentista Dr. N.C., especialista em cirurgia buco-maxilo-facial, versando sobre relacionamento entre médicos e cirurgiões-dentistas, e da delimitação das áreas de atividades privativas ou correlacionadas de ambos profissionais. Tal assunto também motivou pareceres da “Comissão de Assessoramento à Diretoria do CROSP para Exame das Atividades Compatíveis com o Exercício da Especialidade de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial em Hospitais e Casa de Saúde e do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.

O cirurgião-dentista Dr. N.C., em ofício dirigido ao CROSP, constante às fls.113 a 117 deste expediente-consulta argumenta, que as áreas de atuação do cirurgião buco-maxilo-facial estão delimitada pela Resolução CFO-155/78, elaborada após reunião de Comissão Mista dos Conselhos Federal de Medicina e de Odontologia, e também pela Portaria nº 4.316/88 do Ministério da Previdência Social e Assistência Social, apoiada em outra publicada em 1980, que aprova a Tabela para procedimentos odontológicos.

Essa consulta originou-se em virtude de comunicação do Dr. S.L.P., Diretor Clínico do Hospital, enviada ao Dr. C., pelo Ofício E-099/89, de 03/10/88. Na mesma o Dr. L. afirma que no tocante a competência legal dos cirurgiões-dentistas na área da cirurgia buco-maxilo-facial, questionada por vários médicos daquele estabelecimento, extrapola seu campo de atuação, dos limites exorbitantes compatíveis com suas reais atribuições. Ainda, naquela comunicação, consta que a Comissão Médica nomeada para analisar a questão, assim como rever a Legislação atinente, conclui que: “efetivamente, a atuação dos cirurgiões-dentistas fora do aparelho mastigatório não é pacífica, pois os diplomas legais pertinentes à matéria não são explícitos na delimitação da área de atuação dos mesmos em cirurgia buco-maxilo-facial”.

Na revisão da legislação existente, a Comissão relaciona o art. 282 do Código Penal, assim como as Resoluções nº 155/78 do CFO e 852/78 do CFM, que regulamentam a matéria.

Assim, concluem que as atribuições dos cirurgiões-dentistas devem ficar restritas ao seguinte:

1) Aparelho mastigatório, incluída a articulação têmporo-mandibular e as plásticas estéticas funcionais do aparelho mastigatório, sem a participação de médico integrado a equipe cirúrgica, vedados os demais casos de cirurgia estética;

2) Em lesões traumáticas que envolvem estruturas de face-nariz, malar, órbita, etc. ou lesões congênitas ou adquiridas que envolvam áreas de interesse comum à Medicina e à Odontologia - queiloplastia, palatorrafia, sinusectomia, etc. Com a participação, na condição de chefe de equipe, de um médico cirurgião na área;

3) Em caso de traumatismo crâneo-encefálico somente na condição de especialista do aparelho mastigatório, sob a responsabilidade primeira de um médico cirurgião especialista;

4) As neoplasias malignas e a região infra-hioidéia são vedadas ao cirurgião-dentista.

Não obstante, o Dr. S.L.P., consulta o CREMESP, em 06/10/88, indagando se o cirurgião-dentista pode realizar cirurgia em fratura nasal, malar ou de órbita, bem como plástica de lábio leporiano, fenda palatina, sem a presença de um médico na equipe cirúrgica.

Em resposta o CREMESP através da Consulta nº 20.665/88, da lavra da Conselheira Dra. Mariza D’Agostino Dias, estribada na Resolução do CFM nº 852/78, emitida após conclusão da Comissão Paritária formada pelo CFM e CFO, em 1978, consigna que: “nas lesões de interesse comum à Medicina e à Odontologia tem a equipe cirúrgica de ser obrigatoriamente de médico e cirurgião-dentista, para adequada segurança do resultado pretendido, ficando sempre a equipe sob a chefia do médico. Assim, procedimento cirúrgico envolvendo fratura nasal, órbita ou zigomática, bem como Cirurgia Plástica corretiva de lábio leporiano e fissura palatina, da equipe cirúrgica também poderá fazer parte o cirurgião-dentista, mas é imprescindível a presença do profissional médico qualificado chefiando essa equipe”.

Parecer:

O assunto em questão, apesar de aparentemente polêmico, ao nosso ver já foi suficientemente esclarecido por enunciados contidos no anexo 1 da 4ª Ata de Reunião Mista CFM/CFO realizada em 16/10/77, que fornece subsídios importantes para dirimir dúvidas a respeito. Assim, posiciona as atribuições tanto do médico como ao cirurgião-dentista quando normativa:

“Compete ao cirurgião-dentista fazer:
a) Radiografias Buco-maxilo-facial;
b) Prótese Buco-maxilo-facial;
c) Cirurgia Buco-maxilo-facial; e 
d) Traumatologia Buco-maxilo-facial.

O profissional formado em Odontologia é responsável pelo chamado aparelho mastigatório, que compreende os dentes, os tecidos que os sustentam, os ossos, sensitiva e motora com um complexo sistema de reflexos proprioceptivos.

Especificamente, a especialidade de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pertence à Odontologia, como Cirurgia Facial pertence à Medicina”.

O Conselho Federal de Odontologia, pela Portaria nº 54/75, diz o seguinte:

“A Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial é a especialidade que tem como objetivo o diagnóstico e os tratamentos, cirúrgicos e coadjuvantes, das doenças, traumatismos, lesões e anomalias congênitas ou adquiridas do aparelho mastigatório e anexos, e estrutura crâneo-faciais associados”.

Isto não quer dizer que o cirurgião-dentista vá atuar em cirurgias de crânio, interferindo nas atividades de neurocirurgião; tão pouco em casos pertinentes à especialidade médica de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, ou do Otorrinolaringologista. A articulação têmporo-mandibular pertence à área de atividade do cirurgião-dentista, a despeito da sua porção superior se localizar na base do crânio.

As áreas definidas de competência da atuação do cirurgião-dentista são:
a) anestesiologia, onde a especialidade deverá possuir conhecimentos para prescrever e operar o paciente sob anestesia geral (o cirurgião-dentista recorre a colaboração do médico que é o especialista em anestesia geral);
b) biópsia de lesões;
c) tratamento de infecções;
d) erupção cirúrgica, reimplantação e transplante de dentes;
e) cirurgia pré-protética;
f) cirurgia pré e pós-ortodôntica;
g) cirurgia ortognática;
h) tratamento cirúrgico de cistos; de doenças das glândulas salivares relacionadas ao aparelho mastigatório; das doenças da articulação têmporo-mandibular; de lesões de origem traumática na área buco-maxilo-facial; de malformação congênita ou adquirida, dos maxilares e da mandíbula; dos tumores benignos da cavidade bucal, dos tumores malignos da cavidade bucal, atuando integrado em grupo de cancerologista; de distúrbios neurológicos, com manifestação maxilo-facial, em colaboração com neurologistas ou neurocirurgiões e das afecções radiculares e perirradiculares e;
i) remoção cirúrgica de corpos estranhos.

Das atribuições relacionadas acima, fazemos ressalva quanto ao item “a“, pois ao nosso ver deveria constar para maior clareza, que é de competência do cirurgião-dentista a prática de anestesia local ou loco-regional e quando houver necessidade de anestesia geral deverá recorrer ao médico anestesiologista, realizando, então, a cirurgia, em ambiente hospitalar.

Ainda, no caso do cirurgião-dentista adentrar em regiões circunvizinhas a do aparelho estomatognático, tais como a facial, crâneo-encefálico, orbitárias, auriculares e nasal, deve também fazer parte da equipe cirúrgica, médico especialista na área, que chefiará a equipe.

Ainda sobre esses assuntos, o Conselho Nacional de Saúde, em Reunião Plenária realizada em 28/11/78, tendo como Relator o Dr. A.R., aprova parecer recomendando que a especialidade de buco-maxilo-facial pode ser exercida tanto por médico, como por cirurgião-dentista, desde que tenham se capacitado para tal, ou mesmo em equipe médico/cirurgião-dentista. Todavia, quando ambos atuarem isoladamente, devem se limitar às suas respectivas áreas. Propõe, ainda, que o termo “mastigatório” seja substituído por “estomatognático” que é mais real e abrangente, e que a atuação na área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial exige um Curso de Especialização, que deve ser realizado tanto pelo médico-cirurgião como pelo cirurgião-dentista, com uma carga horária de 2.000 (duas mil) horas/aluno, tendo como obrigatoriedade 60% de estágio e vivência hospitalar. Tal resolução foi imediatamente acolhida pela parte médica, principalmente através de estágios em Serviços Credenciados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, vinculada à AMB, com o devido amparo, através do seu Capítulo de crâneo-maxilo-facial.

Quanto à tabela de odontologia elaborada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social, não tem ela qualquer ação normativa. Pois, não cabe a esse Ministério regulamentar atribuições dos profissionais de saúde, na área respectiva, sendo tal desiderado exclusivo dos Conselhos de Classe, como órgãos oficiais deliberativos para tal finalidade.

Por esse motivo, apoiar-se nessa Tabela para justificar determinados procedimentos cirúrgicos não tem o devido amparo legal, mesmo porque as Resoluções do CFM e CFO são anteriores à mesma. Assim, procedimentos constantes dessa Tabela, tais como: cirurgia plástica de hipertrofia de lábio, palatoplastia completa, palatoplastia com enxerto ósseo, palatoplastia parcial, palabioplastia, palato-labioplastia (bilateral, três estágios), incisão em cunha de lábio e sutura, tratamento cirúrgico do lábio leporino, reconstrução parcial do lábio traumatizado, incisão parcial de lábio com enxerto livre, excisão parcial de lábio com rotação de retalho, queiloplastia (hipertrofia do lábio), biópsia do lábio, remoção cirúrgica de papiloma labial, glossorrafia, incisão de lesão localizada na língua, enxertos ósseos no tratamento de fraturas, tratamento conservador de fratura dos ossos próprios do nariz, são passíveis de tratamento cirúrgico por especialidades médicas, o que não invalida, evidentemente, a presença do cirurgião-dentista no trabalho em equipe. Em última análise, tal tabela não pode servir de base para se determinar quais as atribuições cirúrgicas específicas da especialidade buco-maxilo-facial praticada por cirurgiões-dentistas.

Por outro lado, o CFM através das Resoluções nº 851 e 852/78, preconiza que a anestesia geral somente pode ser praticada por médico e que este deve conhecer todos os pormenores das condições gerais do paciente, cabendo-lhe decidir da conveniência ou não de prática de tal ato no paciente, de modo soberano e intransferível, sendo, ainda, parte integrante da equipe médica. Ainda, para a prática anestésica deve o médico anestesiologista avaliar previamente as situações de segurança do ambiente hospitalar, somente praticando ato anestésico se estiverem asseguradas as condições mínimas para a sua realização. Somente poderão ser realizadas em consultórios ou ambulatórios cirurgias passíveis de serem atendidas com anestesia local ou troncular.

Em lesões de interesse comum à Medicina e à Odontologia tem a equipe cirúrgica de ser obrigatoriamente constituída de médico e cirurgião-dentista, para adequada segurança do resultado pretendido, ficando sempre a equipe sob a chefia do médico.

A cirurgia buco-maxilo-facial pode ser realizada por médicos especializados, aos quais é impossível estabelecer restrições, de qualquer natureza, salvo as de estrita competência do cirurgião-dentista.

E da competência exclusiva do médico o uso da via cervical infra-hiodéia, bem como a prática de cirurgia estética, ressalvadas as estéticas-funcionais do aparelho estomatognático.

Assim, a cirurgia buco-maxilo-facial, nas suas diferentes áreas, pode ser exercida pelos dois profissionais desde que, além de seu diploma de médico ou de cirurgião-dentista, tenha-se capacitado para tal.

A diferença é que o médico não faz como especialista em cirurgia buco-maxilo-facial, mas sim como cirurgião plástico, ortopedista, otorrinolaringologista, neurocirurgião, etc.

São Paulo, 26 de outubro de 1989.

Aprovada na 1.376ª RP em 08/01/90.