Pareceres

Consulta nº 235.379/21

Assunto: Transplante de microbiota fecal em caráter assistencial e não vinculado à pesquisa clínica como alternativa terapêutica para o tratamento das infecções recorrentes causadas por Clostridium Difficile, refratárias à terapia antimicrobiana padrão.

Relatores: Conselheiro Angelo Vattimo e Dr. Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, membro da Câmara Técnica de Cirurgia Geral.

Ementa: Seguidas as dadas recomendações, diante do vasto número de estudos sobre o tema e da aprovação do procedimento por comunidades especializadas no mundo inteiro, a Câmara Técnica de Cirurgia Geral é favorável ao procedimento.

O consulente, Dr. F.D.S., solicita parecer do CREMESP quanto a utilização do transplante de microbiota fecal em caráter assistencial e não vinculado à pesquisa clínica.

PARECER

O transplante de microbiota fecal (FMT) consiste na infusão de fezes de um doador saudável no trato gastrointestinal de um paciente receptor, a fim de tratar uma doença específica associada à alteração da microbiota intestinal. Vários estudos, incluindo ensaios clínicos randomizados (ECR), revisões sistemáticas e metanálises trazem evidências de que a FMT é um tratamento altamente eficaz contra a colite pseudomembranosa recorrente e a colite pseudomembranosa refratária. Devido à prevalência e morbimortalidade desta infecção, o papel terapêutico desempenhado pelo FMT tornou-se relevante no tratamento da colite pseudomembranosa refratária e recorrente, já sendo aprovado pela Sociedade Europeia de Microbiologia e Doenças Infecciosas, Colégio Americano de Gastroenterologia e pelo Food and Drug Administration (FDA).

A prática FMT está crescendo, variando de programas de bancos de fezes altamente organizados a tratamentos individuais com doadores identificados e direcionados. Grupos de trabalho dos Estados Unidos e da Europa divulgam recomendações e atualizações sobre indicações e métodos de FMT. Em todos esses estudos, o FMT também mostrou um perfil de segurança adequado, pelo menos no seguimento de curto prazo, pois apenas poucos eventos adversos leves foram relatados.

Atualmente, faltam dados de segurança de longo prazo. Em teoria, pode ser possível transmitir características da microbiota potencialmente nocivas, que podem não ser aparentes por décadas. Esta possibilidade deve, no entanto, ser considerada no contexto de uma relação risco-benefício favorável, uma vez que a FMT é um tratamento altamente eficaz para colite pseudomembranosa e pode representar um tratamento que pode mudar o desfecho dos pacientes afetados.

INDICAÇÕES

Existem dois quadros de colite pseudomembranosa em que cabe o transplante de microbiota segundo a conferência europeia. Seguem as duas definições:

1 - Colite pseudomembranosa recorrente: Quando a colite pseudomembranosa reaparece dentro de 8 semanas após o início de um episódio anterior, desde que os sintomas do episódio anterior tenham desaparecido após a conclusão do tratamento inicial, não sendo possível distinguir a recorrência devido à recidiva (sintomas renovados de colite pseudomembranosa já presente) da recorrência devido à reinfecção na prática diária.

2 - Colite pseudomembranosa refratária: colite pseudomembranosa que não responde ao tratamento antimicrobiano, diarreia persistente com toxina do Clostridium difficile positiva ou diarreia persistente com toxina negativa na ausência de outras causas possíveis de diarreia.

EFICÁCIA DO TRATAMENTO

A infusão de microbiota fecal de um doador saudável em um indivíduo receptor com colite pseudomembranosa pode restaurar a flora microbiana saudável no cólon doente, levando à resolução dos sintomas. Em dois RCTs abertos, incluindo pacientes com colite pseudomembranosa recorrente, FMT mostrou taxas de resolução significativamente mais elevadas do que a vancomicina (94% e 90% vs 31% e 26%, respectivamente). Ambos os estudos têm uma pequena amostra de indivíduos inscritos.

As excelentes taxas de eficácia (acima de 80%) de FMT para o tratamento de colite pseudomembranosa recorrente confirmadas posteriormente com um maior RCT duplo-cego, destinado a comparar FMT congelado com FMT fresco (83,5% e 85,1%, respectivamente na análise por protocolo). Um outro RCT duplo-cego no qual FMT usando fezes de doador (heteróloga) foi comparado com FMT usando fezes do próprio paciente (autólogas), mostrou resolução do quadro de todos os pacientes submetidos ao transplante de microbiota com fezes heterólogas.

SELEÇÃO DE DOADORES

Com o objetivo de diminuir o risco de transmissão de doenças, foram estabelecidos critérios para a triagem do doador, sendo esta triagem dividida em exames de sangue, fezes e um questionário aplicado ao doador previamente ao procedimento.

• Exames laboratoriais:

Citomegalovirus, Epstein-Barr, Hepatite A, Hepatite B, Hepatite C, Hepatite E, Sifilis, HIV tipo 1 e 2, HTLV tipo 1 e 2, Entamoeba histolytica, Hemograma completo, PCR, VHS, Albumina, Creatinina, Eletrólitos, Transaminases, Bilirrubina total e frações, Gama GT e Fosfatase alcalina.

• Exames de fezes:

Detecção de Clostridium difficile, Detecção de patôgenos entéricos como, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli O157 H7, Yersinia, Enterococos resistentes a vancomicina, Staphylococcus aureus resistentes a meticilina, bactérias gram-negativas multirresistentes, Norovirus, Giardia lamblia and Criptosporidium parvum, Pesquisa de protozoários (incluindo Blastocystis hominis) e helmintos, teste de sangue oculto nas fezes.

• Questionário:

História ou exposição conhecida a HIV, HBV ou HCV, sífilis, HTLV tipo I e II, malária, tripanossomíase, tuberculose, Infecção sistêmica conhecida não controlada no momento da doação, Uso de drogas ilegais, Comportamento sexual de risco (contatos sexuais anônimos; contatos sexuais com prostitutas, viciados em drogas, indivíduos com HIV, vírus hepatite, sífilis; trabalhar como prostituta; história de doenças sexualmente transmissíveis), Receptor de transplante de tecido ou órgão, Receptor (<12 meses) de hemoderivados, Acidente com picada de agulha (<6 meses), Tatuagem corporal recente, piercing, brinco, acupuntura em menos de 6 meses, Risco de transmissão de doenças causadas por príons, Parasitose ou infecção recente por rotavírus, Giardia lamblia e outros micróbios com envolvimento gastrointestinal, História recente (<6 meses) de vacinação com um vírus vivo atenuado, se houver um possível risco de transmissão, Profissionais de saúde (para excluir o risco de transmissão de organismos multirresistentes), Trabalho individual com animais (para excluir o risco de transmissão de infecções zoonóticas), História de doenças autoimunes sistêmicas crônicas com envolvimento gastrointestinal, História ou alto risco de câncer gastrointestinal ou polipose, Aparecimento recente de diarreia, hematoquezia, História de doenças neurológicas / neurodegenerativas, História de condições psiquiátricas, Sobrepeso e obesidade (índice de massa corporal> 25), Exposição recente (<3 meses) a antibióticos, imunossupressores, quimioterapia, Terapia crônica com inibidores da bomba de prótons.

PREPARO DA EMULSÃO DE MICROBIOTA

O preparo da emulsão de microbiota pode ser dividido em material fresco e material congelado.

MATERIAL FECAL FRESCO

• Fezes frescas devem ser usadas dentro de 6 horas após a defecação.

• Para proteger as bactérias anaeróbias, o armazenamento e a preparação devem ser realizados o mais breve possível.

• Até o processamento, a amostra de fezes pode ser armazenada em temperatura ambiente (20 ° C - 30 ° C).

• Deve-se usar uma quantidade mínima de 30 g de fezes.

• O material fecal deve ser suspenso em solução salina usando um liquidificador ou esforço manual e peneirado para evitar o entupimento durante a infusão.

• Deve ser usado um espaço dedicado, desinfetado com medidas eficazes contra a esporulação de bactérias.

• Luvas de proteção e máscaras faciais devem ser usadas durante a preparação.

MATERIAL FECAL CONGELADO

• Devem ser usados pelo menos 30 g de fezes de doador e 150 mL de solução salina.

• Antes do congelamento, o glicerol deve ser adicionado até uma concentração final de 10%.

• A suspensão final deve ser claramente rotulada e rastreável e armazenada a -80 ° C.

• No dia da infusão fecal, a suspensão fecal deve ser descongelada em banho-maria morna (37 ° C) e infundida dentro de 6 horas a partir do desgelo.

• Após o descongelamento, solução salina pode ser adicionada para obter o volume de suspensão desejado.

• O descongelamento e congelamento repetitivos devem ser evitados.

VIAS DE INFUSÃO

Existem duas vias para a realização da infusão da emulsão de microbiota, a via anterógrada e a via retrógrada, não sendo evidenciada nenhuma diferença estatística em relação à eficácia de uma em relação a outra.

CENTRO DE REFERÊNCIA

A realização da triagem de doadores, preparo da emulsão para transplante, realização do procedimento de transplante de microbiota e acompanhamento dos pacientes deve ser feita em um centro hospitalar com expertise, com profissionais treinados e com experiência.

A liberação do procedimento nos Estados Unidos já é permitida desde 2013, fora de pesquisa clínica conforme parecer favorável do FDA, sendo realizadas ressalvas em 2020 devido ao risco de eventos adversos como a transmissão de organismos patógenos, não sendo, contudo, proibida a realização do procedimento.

Diante do exposto, fica clara a eficácia e segurança do transplante de microbiota intestinal no tratamento de colite pseudomembranosa refratária e colite pseudomembranosa recorrente, sendo respeitados alguns critérios:

1 - Diagnóstico claro de Infecção por Clostridium difficile refratária ou recorrente.

2 - Aplicação de questionário e realização de exame laboratoriais e de fezes para triagem de possíveis doadores conforme descrito acima.

3 - Realização do procedimento em caráter hospitalar com equipe experiente e treinada, desde a seleção do paciente, coleta da amostra, preparo da emulsão e a realização do procedimento em si.

4 - Explicar para o paciente a baixa quantidade de efeitos adversos no curto prazo, porém advertir sobre a possibilidade de adquirir doença infecciosa, além de ser possível transmitir características da microbiota potencialmente nocivas, que podem não ser aparentes por décadas.

CONCLUSÃO

Seguidas as recomendações acima, diante do vasto número de estudos sobre o tema e da aprovação do procedimento por comunidades especializadas no mundo inteiro, a Câmara Técnica de Cirurgia Geral é favorável ao procedimento.

Este é o nosso parecer,

Conselheiro Angelo Vattimo

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE CIRURGIA GERAL, REALIZADA EM 24.11.2021
APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 14.04.2022.
HOMOLOGADO NA 5.095ª  REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 19.04.2022.

REFERÊNCIAS

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