Alerta: Febre Maculosa Brasileira

A Febre Maculosa Brasileira (FMB) é uma doença infecciosa, febril, aguda, transmitida por carrapatos, de elevada letalidade. Devido ao número crescente de casos diagnosticados no Brasil e da expansão das chamadas áreas de transmissão, a FMB vem sendo considerada um paradigma de doença emergente.

A partir de 1987, quando foi confirmado laboratorialmente o primeiro caso de FMB em Pedreira, Interior paulista, vários casos foram registrados nas regiões de Campinas e São João da Boa Vista, então a principal área de transmissão no Estado de São Paulo. Mais recentemente, entretanto, a doença vem ocorrendo em regiões não consideradas de risco para transmissão. Além disso, percebe-se que a FMB não mais se restringe a áreas rurais e de matas, mas também as peri-urbanas e urbanas, inclusive parques públicos.

Desde aquele ano, quando a doença passou a ser objeto de vigilância, já foram confirmados 134 casos e 58 óbitos (até novembro de 2004), uma letalidade de 43,3%. Somente este ano foram notificados, até 23 de novembro, 22 casos com nove óbitos, uma letalidade de 40,9%. O número de casos vem crescendo nos últimos anos, assim como o de municípios com notificação de casos.

Essa letalidade pode ser explicada por ser a febre maculosa uma doença relativamente pouco conhecida, dificultando o seu diagnóstico em tempo hábil. Ela deve ser incluída no diagnóstico diferencial de síndromes febris, particularmente as com exantema ou fenômenos hemorrágicos.

Etiologia
A FMB é causada pela Rickettsia rickettsii, família Rickettsiaceae, uma bactéria gram-negativa, de 0,3 por 1,0 ì, de vida intracelular obrigatória.

Quadro clínico
As manifestações clínicas apresentam um espectro de gravidade que vai desde casos oligossintomáticos até os extremamente graves, com taxas de letalidade entre 40% a 70%.

Inquéritos soroepidemiológicos em áreas de transmissão sugerem que formas assintomáticas podem ocorrer. Nos municípios de Pedreira (SP) e Novo Cruzeiro (MG) foram encontrados, respectivamente, 5,3% e 4,11% de soropositividade para riquétsias do grupo da febre maculosa em indivíduos sadios. Tais achados não significam necessariamente quadros assintomáticos de FMB; podem ser infecções riquétsias não patogênicas do mesmo grupo.

A febre, presente em quase 100% dos indivíduos, é manifestação inicial geralmente associada a outros sintomas inespecíficos, cefaléia, mialgia, dor abdominal, náusea e vômitos. O exantema, característica principal da doença, ocorre geralmente entre o terceiro e quinto dia após o início dos sintomas. Inicialmente máculo-papular, acomete punhos e tornozelos, progredindo para outras regiões e se tornando petequial. Nos casos graves, a confluência das lesões leva a sufusões hemorrágicas, necrose e gangrena. Nesses casos podem ocorrer insuficiências renal e respiratória, meningoencefalite que pode evoluir para coma, hepatite e manifestações hemorrágicas diversas (epistaxe, gengivorragia, hematúria, enterorragia, hemoptise), hipotensão e choque.

Alterações laboratoriais
O hemograma é inespecífico, com número de leucócitos normal, diminuído ou pouco aumentado, podendo ocorrer desvio para formas imaturas. Plaquetopenia ocorre em cerca de 50% dos indivíduos e anemia, em 5% a 30%.

A uréia e a creatinina séricas podem aumentar e a hiponatremia ocorre em cerca de 50% dos pacientes. Aumento das enzimas hepáticas (aspartato aminotransferase e alanino aminotransferase), bem como de enzimas musculares (creatinoquinase e desidrogenase lática), ocorre em 36% a 100% e 72% a 80% dos casos, respectivamente.

O líquor pode apresentar alterações inespecíficas, pleiocitose, linfomonocitária ou neutrofílica, em cerca de 30% dos casos, com níveis variáveis de proteinorraquia e glicorraquia.

Os achados radiológicos, quando presentes, vão desde discretos infiltrados intersticiais até quadros exuberantes compatíveis com síndrome da angústia respiratória do adulto.

Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico específico da doença pode ser realizado através de testes imunológicos, microbiológicos, imunohistoquímicos e de biologia molecular. A sorologia detecta anticorpos específicos anti-Rickettsia do grupo da febre maculosa através da técnica de imunofluorescência indireta (IFI). Maior sensibilidade é alcançada quando amostras são colhidas sete dias após o início dos sintomas.

O isolamento de riquétsias pode ser realizado através da cultura de coágulo e fragmentos de pele. Para melhores resultados, é necessária utilização de meios de transporte adequados (BHI) e conservação sob temperatura adequada (-70o C). Coletar o material antes da antibioticoterapia.

A imunohistoquímica com anticorpos específicos anti-Rickettsia rickettsii pode ser realizada em fragmentos de pele e vísceras extraídas por biópsia, viscerotomia e necropsia.

Diagnóstico diferencial
Dentre os diagnósticos diferenciais da FMB nas fases iniciais, devem ser considerados o sarampo, rubéola, dengue clássico, mononucleose infecciosa, sífilis secundária, enteroviroses, borreliose de Lyme e reações de hiperssensibilidade. Nos quadros mais graves, em que icterícia e manifestações hemorrágicas são comuns, devem ser lembradas a leptospirose, doença meningocócica, febre hemorrágica e síndrome do choque da dengue, febre amarela, febre tifóide, sepse, malária grave por Plasmodium falciparum, febre purpúrica brasileira, arboviroses, outras riquetsioses, púrpuras trombocitopênicas imunes, hepatites virais e, em alguns casos, hantavírus.

Tratamento
Em caso de suspeita de FMB, recomenda-se a introdução imediata da antibioticoterapia com espectro de ação contra riquétsias. A doxiciclina é a droga de escolha, mas é contra-indicada para crianças e gestantes. Além disso, no Brasil não há apresentação para uso parenteral, dificultando a sua administração em pacientes impossibilitados de deglutir. O cloranfenicol é droga alternativa nas situações em que não é possível o uso da doxiciclina. O tempo mínimo de tratamento recomendado é de três dias após o desaparecimento da febre, desde que igual ou maior que sete dias.

Quando necessário, adotar medidas de suporte ventilatório, hemodiálise e transfusão de hemoderivados, além de medidas gerais que mantenham a estabilidade hemodinâmica do paciente.

Notificação
Casos suspeitos se caracterizam por febre de início recente, mialgia, cefaléia e história de exposição a carrapatos, tendo ou não freqüentado áreas de transmissão para FMB.

Quando suspeitar, notifique imediatamente: 0800 -11 555466

Informe Técnico do Centro de Vigilância Epidemiológica “Alexandre Vranjac”, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, produzido para o Jornal do Cremesp.