Cremesp elabora parecer sobre uso de nifedipina

Consulta pública feita ao Conselho Regional de Medicina de São Paulo, sob o número 45.922/03, a respeito do uso de nifedipina sublingual no tratamento de pico hipertensivo:

Parecer
A elevação aguda dos níveis de pressão arterial (PA) é classificada como emergência hipertensiva, quando se acompanha de comprometimento de órgãos-alvo (encefalopatia hipertensiva, infarto do miocárdio, angina instável, edema agudo do pulmão, aneurisma dissecante da aorta etc.), e de urgência hipertensiva, quando há apenas elevação isolada da PA. No contexto desta consulta, reportaremos ao uso de nifedipina sublingual no quadro de uma urgência hipertensiva.

Destacamos que na abordagem dos altos níveis pressóricos deve-se reduzir em 25%, em duas horas, os valores iniciais de PA, alcançando o nível de 160/100 mm Hg em até seis horas. O fundamento desta conduta é que a diminuição acelerada dos níveis pressóricos tem sido acompanhada de eventos maléficos à saúde dos pacientes.

A nifedipina é uma potente droga na diminuição aguda da PA. Em ensaio clínico mostrou-se, inclusive, de ação mais rápida que o nitroprussiato de NA, por outro lado, há inúmeros relatos na literatura médica de efeitos colaterais no sistema nervoso central (AVC) e cardíaco (IAM), relacionados à queda abrupta da PA promovida pela nifedipina, na formulação de ação rápida.

Dessa maneira, as diretrizes do tratamento das emergências e urgências hipertensivas não têm incluído essa droga nas suas recomendações.
Considerando que a moderna prática da medicina baseia-se em dados científicos, a opinião e experiência do médico devem ser balizadas pelo nível de evidência. Isso significa que as evidências aceitáveis devem ter pelo menos as seguintes características:

Nível I, quando resulta de revisões sistemáticas, meta-análise ou ensaio clínico controlado randomizado com amostra suficientemente grande para responder com segurança à pergunta em questão;
Nível II, ensaio clínico com amostra pequena ou com resultado ainda impreciso.

Além disso, as sociedades de especialistas costumam se reunir e debater entre os seus pares o valor dessas evidências;

Nível A, quando todos concordam com determinada conduta;
Nível B, quando ainda há divergência quanto à generalização da conduta; e
Nível C, quando há consenso sobre a inutilidade ou contra-indicação daquele procedimento.

Em relação ao emprego da nifedipina nas emergências hipertensivas, não há evidência de Nível I e II. Os ensaios clínicos que utilizaram e compararam essa droga com outras, às vezes, inclusive, encontrando resultados melhores, eram todos de pequenas amostras e com pequeno poder estatístico para avaliar o real benefício ou malefício. Por outro lado, quando a nifedipina foi introduzida na prática médica, no final da década de 70, as informações sobre efeitos maléficos não eram conhecidas. Por isso, apenas quando milhares de pessoas a utilizaram no contexto aventado nesta consulta, os efeitos colaterais puderam então ser identificados e dimensionados. Isso é conhecido como estudo de fase IV, ou seja, o laboratório responsável pela droga monitora os efeitos da mesma no contexto clínico geral.

Neste cenário é que se avolumaram os relatos de casos de efeitos colaterais da nifedipina. Paralelamente, existem outras drogas que podem ser utilizadas com maior segurança. Esta é a principal razão que fez com que as sociedades de especialistas a rotulassem como recomendação de Nível C no tratamento das elevações agudas da PA.

Considerando que a prática médica ética está em consonância com a melhor evidência científica, não há, portanto, justificativa para a utilização dessa droga na situação proposta. Por conseguinte, constituiria má prática e lesiva ao melhor interesse do paciente, submetê-lo a risco desnecessário em face às alternativas existentes.

Aprovado na 3.089ª Reunião Plenária, realizada em 02.03.2004.

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