CAPA
EDITORIAL (pág. 2)
Bráulio Luna Filho - presidente do Cremesp
ENTREVISTA (pág. 3)
Dirceu Greco
HOMENAGEM (pág. 4)
Henrique Carlos Gonçalves
ÉTICA (pág. 5)
CFM nº 2.126/2015
INSTITUIÇÕES DE SAÚDE (pág. 6)
Pesquisa e proteção à saúde
FISCALIZAÇÃO (pág. 7)
Qualidade do ensino médico
SAÚDE PÚBLICA (págs. 8/9)
Sífilis endêmica
SAÚDE SUPLEMENTAR (pág. 10)
Planos de saúde
AGENDA DA PRESIDÊNCIA (pág. 11)
Apoio contra violência
EU, MÉDICO (pág. 12)
Alexandre Fonseca
JOVENS MÉDICOS (pág. 13)
Dia do Basta
CONVOCAÇÕES (pág. 14)
Editais
BIOÉTICA - (pág. 15)
Portal reformulado
GALERIA DE FOTOS
SAÚDE PÚBLICA (págs. 8/9)
Sífilis endêmica
Cresce o número de casos de sífilis no País
Desabastecimento de penicilina, falhas no atendimento pré-natal e no diagnóstico estão entre as causas da endemia
Notificação da sífilis congênita é obrigatória desde 1986,
enquanto a de gestantes com a doença, a partir de 2005
Falhas no atendimento durante o pré-natal, no diagnóstico e, mais recentemente, no abastecimento da penicilina, estão entre os fatores que explicam o aumento do número de casos notificados da sífilis em todo o País. A melhoria da vigilância epidemiológica nos últimos anos, com incremento de testagem e notificação da sífilis congênita e em gestantes, também pode estar contribuindo para esse crescimento.
O Ministério da Saúde (MS) estima que, até 2005, apenas 3,8% das gestantes com sífilis eram identificadas. Em 2012, esse índice saltou para 62%. Já em 2013, a taxa de incidência da sífilis congênita foi de 4,7 casos por mil nascidos vivos, representando 13.705 casos em números absolutos.
A notificação de sífilis congênita é obrigatória desde 1986, enquanto a de gestantes com a doença passou a ocorrer a partir de 2005.
De acordo com o MS, com os dados atualmente disponíveis, não é possível avaliar a evolução da sífilis congênita no Brasil, uma vez que os números refletem a redução da subnotificação dos casos em gestantes e bebês.
“Apesar de ainda não ser possível avaliar a evolução da doença com precisão, agora temos resultados baseados em notificações, e não mais em suposições, pois aprimoramos a coleta de dados”, avalia o infectologista e conselheiro do Cremesp, Caio Rosenthal. Mas, segundo ele, “vivenciamos uma endemia, ou seja, alto número de casos e de difícil controle”.
Para a médica Carmen Silvia Bruniera Domingues, coordenadora de ações para eliminação da sífilis do Centro de Referência e Tratamento DST/Aids da Secretaria de Estado da Saúde (CRT/SES-SP), serão necessários mais esforços para o alcance da meta de eliminação da doença, apesar de medidas de intervenção estarem disponíveis em todos os serviços de atenção à saúde da gestante. “Para acabar com a disseminação da sífilis, é necessária a ampliação do acesso e a melhoria do pré-natal, com oferta de testes para diagnóstico precoce e início oportuno de tratamento das gestantes e parceiros”, diz.
Falhas no atendimento
Para o infectologista e conselheiro do Cremesp, Caio Rosenthal, entre as razões que explicam o crescimento do número de casos está o aumento dos diagnósticos, obtidos por meio de exames de pré-natal. Mas, por outro lado, há dificuldades em relação à obtenção das informações do parceiro/a, para que este possa fazer o tratamento e diminuir as taxas de transmissão. “Além disso, como está havendo menor preocupação em usar preservativos e fazer sexo seguro, isso provoca também um aumento no número de casos de sífilis”, afirma.
Carmen Silvia Bruniera Domingues, do CRT/SES-SP, acrescenta outros fatores que podem ter contribuído para a perda de oportunidades de controle da doença: “entrada tardia no serviço pré-natal, abandono do pré-natal, tratamento incompleto ou não realizado, dificuldade ou não aplicação de penicilina na unidade de realização do pré-natal e gestantes com maior vulnerabilidade como: usuárias de drogas, adolescentes vivendo em situação de rua, imigrantes, mulheres privadas de liberdade e parceiras de homens privados de liberdade”.
Na opinião do conselheiro e representante do Cremesp no Comitê de Vigilância de Mortalidade Materna e Infantil no Estado de São Paulo, Krikor Boyaciyan, as falhas acontecem quando o médico obstetra não faz o diagnóstico e não pede o exame. “Não digo que isso é uma regra geral, mas tem acontecido falha no diagnóstico da sífilis na mãe porque é ela quem transmite para o feto”, reforça.
Testes
Segundo Boyaciyan, o Estado fornece o programa de pré-natal, mas falta controle de qualidade. “Existe uma recomendação importante a ser seguida: a gestante tem de fazer o exame (sorologia para sífilis, o VDRL) na 1º consulta do pré-natal, idealmente no 1º e 3º trimestres da gestação e na hora do parto/curetagem. Sem esses cuidados, o controle e diagnóstico ficam prejudicados”, diz. Ele relata que o Comitê tem checado essa qualidade e verificado que há vários casos de diagnósticos que não são feitos, mesmo com a gestante realizando o pré-natal; ou, ainda, quando são realizados, não se tem a droga específica para o tratamento.
Para Carmen, o problema é que “muitos colegas solicitam o teste apenas na entrada do pré-natal e, se o resultado for “não reagente”, acabam não solicitando a repetição no 3º trimestre”, observa. Outra falha, segundo ela, é o tratamento inadequado da gestante com sífilis, realizado com subdoses de penicilina para a forma clínica, instituição do tratamento dentro dos 30 dias que antecedem o parto e o não tratamento do parceiro sexual.
A médica orienta: “o tratamento adequado da gestante com sífilis deve ser realizado com penicilina G benzatina (única droga que atravessa a barreira transplacentária), na dose adequada ao estágio da doença”. O parceiro sexual com sífilis deve ser tratado concomitantemente. A gestante precisa apresentar queda de duas titulações em sorologia não treponêmica (VDRL ou RPR) ou títulos estáveis de sorologia não treponêmica, se o título inicial for menor ou igual a 1:4".
Desabastecimento de penicilina agrava quadro da doença
“Está havendo um gravíssimo desabastecimento da penicilina específica para o tratamento da sífilis. Isto é inadmissível”, alerta o infectologista e conselheiro do Cremesp, Caio Rosenthal.
Ele lembra que houve ocasiões, no passado, em que a indústria farmacêutica retirou do comércio determinados medicamentos de baixo custo, deixando de fabricá-los, para, depois, em função da demanda reprimida, voltar à produção, porém com preço bem mais elevado. “Não posso garantir que isso esteja acontecendo com a penicilina benzatina, no caso da sífilis, mas esse tipo de estratégia já foi adotada anteriormente para forçar a alta dos preços”, diz.
Para o conselheiro e representante do Cremesp no Comitê de Vigilância de Mortalidade Materna e Infantil no Estado de São Paulo, Krikor Boyaciyan, essa tese parece ser verdadeira. “O preço da Penicilina G é muito baixo, e as indústrias têm pouco interesse em fabricá-lo”. E acrescenta: “a Fundação do Remédio Popular (Furp), da Secretaria do Estado de SP, fabricava, mas descontinuou o trabalho porque a Anvisa colocou dificuldades na importação de componentes da fabricação da penicilina”.
Atraso na entrega
De acordo com o Ministério da Saúde (MS) — que repassa recurso para a compra da penicilina —, desde que começou a receber notificações de gestores estaduais e municipais sobre atraso na entrega do medicamento, por parte dos laboratórios produtores, vem acompanhando a produção e o abastecimento nacional para o tratamento da sífilis. Conforme a legislação em vigor, cabem aos Estados, Distrito Federal e municípios a aquisição, seleção, armazenamento, controle de estoque e prazos de validade, além da distribuição e dispensação desses medicamentos.
“A falta da penicilina é um problema nacional e tem sido relacionada a dificuldades no abastecimento da matéria-prima para produção desse insumo. A Secretaria de Estado da Saúde tem aberto pregões para compra emergencial e recentemente adquiriu 10 mil frascos de penicilina G benzatina para as gestantes com sífilis, até que o abastecimento esteja normalizado. Além disso, tem sido estabelecido contato frequente com a Furp para a retomada da produção”, informa a SES-SP.
Quadro epidemiológico
No Brasil, em 2013, foram notificadas 21.382 gestantes com sífilis, com uma taxa de detecção de 7,4 gestantes por 1 mil nascidos vivos. Também foram notificados e investigados 13.705 casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade, 18% a mais do que as notificações de 2012. A taxa de incidência foi de 4,7 casos por 1 mil nascidos vivos e variou de acordo com a região de residência: 5,3 para a Região Nordeste (4.417); 5,1 para a Sudeste (5.907); 4,1 para a Sul (1.566); 3,5 para a Norte (1.064); e, 3,3 para a Centro-Oeste (751).
As maiores taxas de incidência ocorreram em Sergipe e Rio de Janeiro, com 11,2 e 11,5 casos de sífilis congênita por 1 mil nascidos vivos, respectivamente. Entre as capitais, destacaram-se Porto Alegre (18,7 por 1 mil nascidos vivos), Recife (18,2), Rio de Janeiro (16,4), Maceió (15,2), Fortaleza (14,6), Vitória (13,3), Aracaju (10,5), Salvador (9,8) e Macapá (9,5).
São Paulo
De acordo com a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, em 2013, foram notificados 18.951 casos de sífilis adquirida, sendo 39% (7.381) do sexo feminino. Entre as mulheres com sífilis, 31% (2.314) estavam com menos de 30 anos de idade. Também foram notificadas no Estado 5.057 gestantes com sífilis, com uma taxa de detecção de 8,3 gestantes por 1 mil nascidos vivos, e 2.388 casos de sífilis congênita, com uma taxa de incidência de 3,9 casos por 1 mil nascidos vivos.
Entre as gestantes notificadas, 23% (1.173) entraram tardiamente no pré-natal (3º trimestre), 16% (792) estavam com o tratamento inadequado, 22% (1.133) eram adolescentes e 52% (2.642) dos parceiros sexuais não foram tratados, evidenciando a dificuldade da rede em acessar e tratar os parceiros destas mulheres.
Na análise dos casos de sífilis congênita (2.388), observou-se que 29% (684) das mães não fizeram o pré-natal, e o diagnóstico de sífilis foi realizado na maternidade. Entretanto, em 71% (1.704) dos recém-nascidos com sífilis, as mães tinham realizado o pré-natal, e em 74% (1.256) destes casos, a sífilis materna foi diagnosticada durante a gestação.
Carmen Silvia Bruniera Domingues, do Centro de Referência e Tratamento DST/AIDS-SP, acredita que estes dados “mostram que, apesar de a maioria das mães de crianças com sífilis congênita terem tido acesso ao pré-natal e recebido o diagnóstico de sífilis durante a gravidez, a cadeia de transmissão vertical da sífilis não foi interrompida”.
Protocolo de atendimento
- Os médicos devem utilizar os Guias e Manuais Técnicos, elaborados pelo Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids – Programa Estadual de DST/Aids - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, disponíveis no site www.crt.saude.sp. gov.br (link: http://issuu. com/crtdstaidsspcrtaids/docs), para garantir a qualidade e o cumprimento das condutas clínicas e, desta forma, obter exitosamente a eliminação da sífilis congênita no estado de São Paulo.
- O Centro de Referência e Treinamento está à disposição dos médicos para esclarecer, discutir, atualizar e divulgar informações, nos seguintes contatos: epidemio @crt.saude.sp.gov.br ou telefone 5087-9864 ou 5087-9865.
- É muito importante que os médicos obstetras utilizem o cartão da gestante e anotem os exames solicitados para sífilis e HIV, com os resultados e o tratamento realizado com as datas, drogas e doses (gestante e parceiro sexual). A gestante deve levar este cartão para a maternidade, na admissão para o parto.
Nota Técnica
- A SES divulgou nota técnica para priorizar o uso da penicilina G benzatina para gestantes com sífilis e da penicilina G cristalina para os recém-nascidos com sífilis congênita, em situação de desabastecimento destes insumos. O documento está disponível no link: (http://www.saude.sp.gov. br/resources/crt/pu blicacoes/outras-publi cacoes/notatecnicaconjunta001-2015.pdf).