Prontuário médico é instrumento de defesa para o profissional

O preenchimento correto do documento pode ser um aliado do médico, seja na área administrativa (CRM) ou judicial (tribunais)

Formulários devem ser preenchidos com clareza e sem abreviações desconhecidas

O correto preenchimento do prontuário médico é um aliado importante para o médico, uma vez que as anotações nele inseridas podem ser utilizadas para eventual defesa judicial, seja diante do Cremesp ou nas áreas da Justiça Civil e Criminal. Por isso, assim como o exame do paciente e dos laudos dos exames, ele é uma prova nos casos de processos (perícia médica).

Esse conjunto de documentos padronizados, que contém informações geradas a partir de fatos a respeito da saúde do paciente, é de caráter legal, sigiloso e científico possibilita a comunicação entre os membros da equipe multi­dis­ciplinar. O prontuário é fundamental ainda para o ensino, pesquisa, elaboração de censos, políticas de saúde pública e avaliação da assistência médica.

Como preencher
O prontuário e a ficha de atendimento devem ser completos, legíveis e sem muitas abreviações e códigos pessoais, com registros de todas as etapas de tratamento, reações do paciente, eventuais faltas ou resistências em seguir a recomendação proposta e as soluções buscadas ao longo do processo.

Recomendações para a segurança do paciente

• Evite abreviar nomes de medicamentos;
   
• Use vírgula (e não ponto) para representar casa decimal, uma vez que ele pode passar despercebido;
   
• Não utilize pontuação para representar milhar (ex: 20.000 UI);
   
• Adote apenas as unidades mililitros (ml) ou gotas para descrever volume; e grama (g), miligrama (mg) e micrograma (mcg), para identificar unidade de massa, reduzindo o risco de compreensões equivocadas;
   
• Evite escrever siglas aleatórias para descrever vias e modos de administração. Prefira siglas padronizadas universalmente: Oral (VO), intramus­cular (IM), endovenoso (EV), retal (VR), sonda gástrica (naso ou orogás­trica (SNG), sonda enteral (naso ou oroen­teral - SNE), subcutâneo (SC), intradér­mico (ID), gastrostomia (GTM), bomba de infusão (BI) etc.
   
• Prefira escrever por extenso: direito; esquerdo; direito e esquerdo. Isso reduz o risco de gerar confusão;
   
• Evite usar símbolos desconhecidos pela maioria das pessoas. Descreva claramente os horários e fre­quências de administração do medicamento. Ex: 14h (ou 14:00); antes do almoço; logo depois do jantar.

Preenchimento do formulário
Em todas as situações, o preenchimento do nome e número de inscrição do Cremesp legíveis, com assinatura e carimbo, são imprescindíveis.

Internação
 

• As informações sobre a internação, incluindo a avaliação médica inicial, histórico e exame físico, devem ser registradas no prontuário, preferencialmente nas primeiras 24 horas da internação;
   
• O registro da anam­nese e exame físico precisam ser efetuados em formulário apropriado da instituição de saúde.

Prescrição médica
 

• Deve ser incluída no formulário da instituição, com clareza;
   
• Anotar a data e o horário da prescrição, assim como suas eventuais modificações diárias;
   
• Se houver prescrição de soluções de dieta pa­renteral deve ser realizada em impresso à parte;
   
• Quando não houver médicos plantonistas, as ordens verbais  telefônicas devem ser autenticadas pelo médico responsável assim que possível, em até, no máximo, 24 horas.

 Evolução
 

• Registrar a evolução do quadro, com a devida data e identificação do médico assistente;
   
• As informações devem ser descritas, pelo menos, diariamente, com todas as intercorrências e procedimentos realizados;
   
• Para facilitar a continuidade do tratamento, incluir dados relativos aos problemas do paciente, os resultados dos principais exames subsidiários e das discussões e decisões entre as equipes.

 Alta
 

• Preencher o formulário específico de Alta, sem abreviaturas. Devem ser incluídos: motivo da inter­nação, diagnóstico principal e secundários da Alta, procedimentos cirúrgicos ou invasivos com sedação ou anestesia realizados, principais intercorrências, tratamento clínico e principais medicações administradas, condições de alta e orientações ao paciente;
   
• Acrescentar data e o horário da Alta;
   
• O Resumo da Alta fica no prontuário, mas uma cópia deve ser fornecida ao paciente;
   
• Além do Resumo, de­ve ser preenchido o Receituário Médico de Alta, em que constam as medicações recomendadas após a Alta hospitalar. A primeira via deste formulário fica com o paciente, e a segunda é anexada ao prontuário.

 Solicitação de internação
 

• Preencha todos os campos, incluindo a prescrição de medicamentos, preparos ou exames, assim como materiais especiais a serem usados nos procedimentos cirúrgicos.

Interatividade
Portal Cremesp inaugura seção exclusiva para Jovens Médicos

Siga-nos no:

Temas recorrentes e questões relevantes do cotidiano dos médicos que estão iniciando suas carreiras estão disponíveis na nova área Jovens Médicos do portal do Cremesp (www.cremesp.org.br). Essa é a primeira ação online que a Câmara Temática do Médico Jovem (medicojovem@ cremesp.org.br) desenvolveu para facilitar o cotidiano dos profissionais. Já estão disponíveis as matérias publicadas na coluna do Jornal do Cremesp e as principais abordagens discutidas nas reuniões da Câmara Temática.

Cadastre-se para receber nossa enews no portal do Cremesp.