Secretaria da Saúde reforça recomendações sobre tuberculose

Médicos devem buscar a confirmação bacteriológica dos casos

A Divisão de Tuberculose do Centro de Vigilância Epidemiológica da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (CCD-SES-SP) reforça a necessidade de confirmação bacteriológica de casos de tuberculose e recomenda aos médicos adotarem as mudanças no esquema de tratamento da doença. Ressalta que todo esforço deve ser feito para a confirmação bacteriológica dos casos.

Havendo baciloscopias persistentemente negativas, o exame de cultura deve ser solicitado. Preconiza-se também a solicitação de cultura, identificação de espécie e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos de retratamento e para os que têm maior risco de resistência primária (portadores de tuberculose resistente, população de rua, privados de liberdade, HIV positivos e profissionais de saúde). Esses exames também devem ser solicitados para os casos com persistência de baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento.

São as seguintes as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil, a partir de 2010:

Etambutol
Foi introduzido como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico, medida que tem como justificativa a constatação do aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6%) e a resistência à isoniazida associada à rifampicina (de 0,9 para 1,4%).

Dose fixa combinada (DFC)
Apresentação em comprimidos dos quatro fármacos (RHZE, 4 em 1) para a fase intensiva do tratamento e dos dois comprimidos (RH, 2 em 1) para a fase de manutenção. O esquema proporciona benefícios como maior adesão ao tratamento com a redução do número de comprimidos a serem ingeridos; impossibilidade de tomada isolada de fármacos; e simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis.

Pirazinamida e isoniazida
A dosagem de isoniazida para um paciente com mais de 50 kg, passou de 400 mg para 300 mg; e a de pirazinamida, de 2000 mg para 1600 mg.

Crianças de até dez anos
Foi mantido o esquema de 2 RHZ /4RH, ou seja, dois meses com rifampicina, isoniazida e pirazinamida na fase intensiva, seguidos de quatro meses de rifampicina e isoniazida.

Estrutura assistencial
A porta de entrada do sistema será, sempre que possível, a rede básica. São Paulo conta com cerca de 60 ambulatórios de referência secundária para tuberculose; sete ambulatórios de referência para tratamento de pacientes com resistência às drogas e três hospitais de longa permanência que também internam casos multirresistência (listagem disponível no site www.cve.saude.sp.gov.br).

Esquema básico de tratamento

Com quatro fármacos na fase inicial, combinação é indicada para a maioria dos casos

Indicações

• Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV. (*) Paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose.
• Retratamentos por recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após abandono (neste caso, indica-se verificar se o paciente se encontra com doença ativa).
• Não há contraindicação do uso do esquema básico para gestantes.
• Na meningoencefalite tuberculosa, a fase de manutenção deve ser de sete meses (a duração total do tratamento é de nove meses), com a associação de corticoide por quatro a oito semanas.
• Continuarão disponíveis as medicações em formulações individualizadas para utilização em esquemas especiais.

Fornecimento das medicações
Para os pacientes, os medicamentos são gratuitos e dispensados na rede pública e não vendidos em farmácias, garantindo baixas taxas de resistência medicamentosa.

Entraves operacionais
Para a fase de manutenção (últimos quatro meses de tratamento), as drogas utilizadas até as mudanças eram a rifampicina e a isoniazida, na dosagem de 600 mg e 300 mg, respectivamente, para pessoas com mais de 50 kg, em duas cápsulas. Cada comprimido dos medicamentos utilizados atualmente, em dose fixa combinada, contém 150 mg e 75 mg, portanto esses pacientes deverão ingerir quatro comprimidos. Esse fato tem causado certa confusão entre os profissionais de saúde.

Acompanhamento do tratamento
Os doentes bacilíferos devem realizar baciloscopia mensal durante todo o tratamento. Os medicamentos podem apresentar interações com vários fármacos, diminuindo o efeito de anticoncepcionais, antidiabéticos de uso oral e da maioria dos antirretrovirais.

Situações especiais demandam esquema diferenciado
Todas as mudanças de drogas nos esquemas especiais devem ser feitas após consultas aos profissionais das referências secundárias, identificados no site www.cve.saude.sp.gov.br/tuberculose/atendimento, por e-mail duvidastb@saude.sp.gov.br ou pelo telefone (11) 3082-2772.