Cesárea por conveniência e a ética médica

Quando a mulher expressa o desejo de ter um parto vaginal, a tendência é criar um motivo "médico" que seja aceitável.

Anibal Faúndes e Ignez Helena Oliva Perpétuo*

Os altos índices de cesárea no Brasil há muito já apontam para uma preocupante prática obstétrica desviada, que vem ganhando cada vez mais destaque nos debates dos colegiados médicos. Durante o Curso Internacional sobre Ética, em que participaram destacados membros do Comitê de Ética da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), o professor S. Arulkumaran, Chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do St. George Hospital Medical School, Universidade de Londres, terminou sua apresentação sobre "cesárea a pedido da paciente", pontuando o seguinte:

1.     não há evidências sólidas sobre os benefícios da cesárea por razões não médicas, em comparação com o parto vaginal;
2.     as evidências disponíveis sugerem que o parto  normal é mais seguro para a mãe e o filho;
3.     os médicos têm o dever profissional de nada fazer que possa causar danos às pacientes e de utilizar os recursos para assistência médica em procedimentos e terapias que demonstrem evidências claras de trazer benefícios para a saúde;
4.     os médicos não estão obrigados a realizar uma intervenção (a pedido da paciente) que não ofereça vantagens para a saúde e não tenha nenhuma justificativa ética.

Durante o debate que se seguiu, vários dos participantes comentaram as dificuldades práticas que o médico brasileiro tem em atender partos normais. Foram mencionadas as dificuldades de o anestesista fazer um bloqueio peridural em uma paciente do SUS, para um parto vaginal, considerando a baixa remuneração e o risco de ser uma anestesia muito prolongada.

Com muita franqueza, alguns colocaram a falta de tempo para acompanhar um trabalho de parto, quando têm outros pacientes esperando no consultório. Outros relataram que as pacientes insistiam em fazer o parto com eles e preferiam antecipá-lo quando o médico anunciava que ficaria alguns dias de férias. O argumento de que as mulheres preferem e solicitam a cesárea também foi muito citado.

A justificativa de que as mulheres pressionam o médico para que aceite fazer cesárea ficou muito comprometida com os resultados de uma contundente e extensa pesquisa, publicada no British Medical Journal em novembro último.

Pesquisadores das universidades do Texas (EUA), da Unicamp, Federal de Minas Gerais, Federal do Rio Grande do Sul e Federal do Rio Grande do Norte estudaram 717 mulheres atendidas pelo SUS e 419 provenientes de consultórios particulares das cidades de Natal, Belo Horizonte, São Paulo e Porto Alegre.

As mulheres foram entrevistadas duas vezes durante a gravidez (aos 4 e 8 meses de gestação) e em torno de 30 dias após o parto. Contrariando as justificativas, entre 70 e 80% das mulheres de ambos os grupos manifestaram intenção de ter parto vaginal nas duas entrevistas durante a gestação. A entrevista pós-natal indicou que 72% das pacientes particulares e 31% das atendidas pelo SUS tiveram parto cesárea, números que não podem justificar o desejo expresso das mulheres. Mais grave ainda, dois terços das cesáreas particulares e quase uma quarta parte do setor público foram com hora marcada.

Do ponto de vista ético, poderíamos questionar se as razões dadas pelos médicos justificam a realização de uma cesárea. O que se alega habitualmente é a falta de alternativas. Caso se considere essas argumentações aceitáveis, a única alternativa possivelmente ética seria discutir abertamente com a paciente e, se ela concordar, praticar a cesárea por razões não médicas. Se isso já é eticamente duvidoso, ou mesmo transgressão ética segundo a FIGO, muito mais problemático é o que parece acontecer na realidade.

A pesquisa revelou que as razões que os médicos apresentaram para realizar as cesáreas com hora marcada não são, na maioria, as mesmas mencionadas durante o debate. Um dos responsáveis pela análise dessas razões na pesquisa classificou-as em quatro grupos: indicações não-médicas, razões médicas que não justificam uma cesárea, razões com justificativa duvidosa e indicações médicas corretas. Ao comparar com os resultados, verificou-se que apenas 13% tinham real indicação, 18% entre pacientes SUS e 4% entre as particulares. Em apenas 29% dos casos a razão dada foi abertamente não-médica e coincidia com os motivos apresentados no debate realizado durante o Congresso. Em quase 60% dos casos a razão "médica" apresentada não justificava a conduta adotada ou era no mínimo duvidosa.

A incerteza aumenta ainda mais ao comparar as mulheres que expressaram desejo de ter parto cesáreo com as que queriam parto vaginal. A metade das que queriam cesárea receberam francamente uma justificativa não-médica para marcar a cesárea: férias do médico, conveniência de horário, etc. Apenas 17% das que queriam parto vaginal receberam uma explicação igualmente franca. Para quase dois terços do grupo que desejava parto vaginal, foi dada uma razão "médica" que não justificava a conduta ou que era, no mínimo, duvidosa. Tudo indica, portanto, que a conduta franca de informar a paciente das verdadeiras razões para marcar uma cesárea e permitir que ela decida, se dá apenas em torno de um terço dos casos sem indicação real de cesárea eletiva, e que isso é três vezes mais provável quando a paciente já expressou o desejo pessoal de ter parto cesáreo. Quando a mulher expressa o desejo de um parto vaginal, a tendência é criar um motivo médico que seja aceitável pela paciente e pela família, o que constitui gravíssima transgressão ética.

Cabe ressaltar alguns dos muitos preceitos do Código de Ética Médica (CEM), infringidos por tal prática desvirtuada. De acordo com o Código de Ética, é vedado ao médico:

Art. 29 - Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência.
Art. 42 - Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País.
Art. 46 - Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida.
Art. 48 - Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar.
Art. 56 - Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida.
Art. 57 - Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnósticos e tratamento a seu alcance em favor do paciente.
Art. 59 - Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal.
Art. 60 - Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.
Art. 79 - Acobertar erro ou conduta antiética de médico.

Se o médico foi pressionado pelas circunstâncias a adotar esse tipo de conduta, sem perceber, no processo, que estava cometendo grave infração ética, é importante lembrar os colegas que tal desvio de conduta pode redundar em má prática da medicina, sujeita às penalidades das leis. Estamos certos de que uma vez que o médico entende e toma consciência do problema, modificará a conduta para ajustá-la aos imperativos da ética no exercício da profissão médica.

* Anibal Faúndes é obstetra, professor titular de Obstetrícia (aposentado) da Unicamp e Membro do Comitê de Ética da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo).

* Ignez Helena Oliva Perpétuo é médica sanitarista, doutora em demografia, professora adjunta do Departamento de Demografia e pesquisadora da Universidade Federal de Minas Gerais.