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Norma: RESOLUÇÃO NORMATIVAÓrgão: Agência Nacional de Saúde Suplementar
Número: 259 Data Emissão: 17-06-2011
Ementa: Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa - IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.
Fonte de Publicação: Diário Oficial da União; Poder executivo; Brasília, DF, 20 jun. 2011, Seção 1, p.96
Situação: REVOGADA PARCIALMENTE
Vide: Situaçao/Correlatas (clique aqui para ocultar)

CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 465, de 24-02-2021 - Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.º 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.º 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.º 460, de 13 de agosto de 2020.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 431, de 08-12-2017 - Institui o Programa Especial de Escala Adequada - PEA e altera as Resoluções Normativas - RN nº 186, de 14 de janeiro de 2009, que dispõe sobre a regulamentação da portabilidade das carências previstas no inciso V do art. 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e sem a imposição de cobertura parcial temporária; a RN nº 316, de 3 dezembro de 2012, que dispõe sobre os regimes especiais de direção fiscal e liquidação extrajudicial sobre as operadoras de planos de assistência à saúde e a RN nº 384, de 4 de setembro de 2015, que dispõe sobre oferta pública de referências operacionais e cadastro de beneficiários - OPRC, estabelecendo requisitos para habilitação e condições especiais para as operadoras com proposta autorizada.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 428, de  07-11-2017 - Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga as Resoluções Normativas - RN nº 387, de 28 de outubro de 2015, e RN nº 407, de 3 de junho de 2016.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 424, de 26-06-2017 - Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 416, de 22-12-2016 - Dispõe sobre o Monitoramento do Risco Assistencial sobre as operadoras de planos de assistência à saúde.
CORRELATA: Instrução Normativa ANS nº 49, de 22-12-2016 - Dispõe sobre as medidas administrativas decorrentes da avaliação das operadoras de planos de assistência à saúde no Monitoramento do Risco Assistencial, a que se refere a RN nº 416, de 22 de dezembro de 2016.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 387, de 28-10-2015 - Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; revoga as Resoluções Normativas - RN nº 338, de 21 de outubro de 2013, RN nº 349, de 9 de maio de 2014; e da outras providências.
CORRELATA: Instrução Normativa ANS nº 48, de 10-09-2015 - Dispõe sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários pelas operadoras de planos de assistência à saúde, regulamenta o art. 12-A da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, e revoga a Instrução Normativa - IN nº 42, de 26 de fevereiro de 2013, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 384, de 04-09-2015 - Dispõe sobre oferta pública de referências operacionais e cadastro de beneficiários - OPRC, estabelecendo requisitos para habilitação e condições especiais para as operadoras com proposta autorizada e altera a Resolução Normativa - RN nº 112, de 28 de setembro de 2005; a RN nº 186, de 14 de janeiro de 2009, e a RN nº 316, de 30 de novembro de 2012.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 365, de 11-12-2014 - Dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 363, de 11-12-2014 - Dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências.
CORRELATA: Instrução Normativa ANS nº 46, de 03-10-2014 - Dispõe sobre as solicitações de substituição de entidade hospitalar e de redimensionamento de rede por redução, altera a Instrução Normativa da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - IN/DIPRO nº 43, de 5 de junho de 2013, e a Instrução Normativa da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - IN/DIPRO nº 23, de 1 de dezembro de 2009.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 347, de 02-04-2014 - Dispõe sobre a cobertura de remoção de beneficiários de planos privados de assistência à saúde, com segmentação hospitalar, que tenham cumprido o período de carência.
CORRELATA:  Instrução Normativa ANS nº 11, de 12-11-2013 - Altera a Instrução Normativa - IN nº 42, de 26 de fevereiro de 2013, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 338, de 21-10-2013 - Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; revoga as Resoluções Normativas - RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010, RN nº 262, de 1 de agosto de 2011, RN nº 281, de 19 de dezembro de 2011 e a RN nº 325, de 18 de abril de 2013; e dá outras providências.
ALTERADA pela Resolução Normativa ANS nº 334, de 01-08-2013 - Altera a Resolução Normativa - RN nº 85, de 7 de dezembro de 2004, que dispõe sobre a concessão de autorização de funcionamento das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e a RN nº 259, de 17 de junho de 2011, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 319, de 05-03-2013 - Dispõe sobre a informação aos beneficiários acerca da negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista e acrescenta parágrafo único ao artigo 74 da Resolução Normativa - RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.
CORRELATA: Instrução Normativa ANS nº 42, de 26-02-2013 - Dispõe sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários pelas operadoras de planos de assistência à saúde; regulamenta o artigo 12-A da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011; e revoga a Instrução Normativa - IN nº 38, de 24 de maio de 2012, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.
REGULAMENTADA PARCIALMENTE pela Instrução Normativa ANS nº 38, de 24-05-2012 - Regulamenta o artigo 12-A da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, para dispor sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários pelas operadoras de planos de assistência à saúde.
REGULAMENTADA PARCIALMENTE pela Instrução Normativa ANS nº 37, de 25-11-2011 - Regulamenta o conceito de Região de Saúde previsto no inciso V do §1º do artigo 1º da Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.
REVOGADA PARCIALMENTE E ALTERADA pela Resolução Normativa ANS nº 268, de 01-09-2011 - Altera a Resolução Normativa - RN nº 259, de 17 de junho de 2011, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.
CORRELATA: Instrução Normativa ANS nº 28, de 29-07-2010 - Altera a Instrução Normativa nº 23 da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, de 1º de dezembro de 2009, que dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos, previstos na Resolução Normativa - RN nº 85, de 7 de dezembro de 2004. 
CORRELATA: Instrução Normativa ANS nº 27, de 07-04-2010 - Altera a Instrução Normativa nº 23 da DIPRO, de 1º de dezembro de 2009 e revoga a Instrução Normativa - IN DIPRO nº 26, de 12 de fevereiro de 2010. 
CORRELATA: Instrução Normativa ANS nº 26, de 12-02-2010 - Altera a Instrução Normativa nº 23 da DIPRO, de 1º de dezembro de 2009. 
REVOGA PARCIALMENTE a Instrução Normativa ANS nº 23, de 01-12-2009 - Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos, previstos na Resolução Normativa - RN nº 85, de 7 de dezembro de 2004, e revoga as Instruções Normativas - INs DIPRO nº 15, de 14 de dezembro de 2007, e a nº 17, de 17 de dezembro de 2008.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 197, de 16-07-2009 - Institui o Regimento Interno da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e dá outras providências.
CORRELATA:  Instrução Normativa ANS nº 17, de 17-12-2008 - Altera a Instrução Normativa nº 15 da DIPRO, de 14 de dezembro de 2007.
CORRELATA: Instrução Normativa ANS nº 15, de 14-12-2007 - Dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos, previstos na Resolução Normativa- RN nº 100, de 2005 e revoga as Instruções Normativas - IN nº 11, de 7 de junho de 2005, e 12, de 29 de junho de 2006. 
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 124, de 30-03-2006 - Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.
CORRELATA: Resolução Normativa ANS nº 85, de 07-12-2004 - Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, e dá outras providências. 
CORRELATA: Resolução ANS nº 28, de 26-06-2000 - Altera a Resolução ANS/DC/MS nº 4, de 18-2-2000, e institui a Nota Técnica de Registro de Produto-NTRP. 
CORRELATA: Lei Federal nº 9.961, de 28-01-2000 - Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e dá outras providências.
CORRELATA: Lei Federal nº 9.656, de 03-06-1998 - Dispõe sobre os planos de seguros privados de assistência à saúde.

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AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
DIRETORIA COLEGIADA

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011
Diário Oficial da União; Poder executivo; Brasília, DF, 20 jun. 2011, Seção 1, p.96
REVOGA PARCIALMENTE E ALTERA A INSTRUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 23, DE 01-12-2009
REVOGADA PARCIALMENTE E ALTERADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 268, DE 01-09-2011
REGULAMENTADA PARCIALMENTE PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 37, DE 25-11-2011
REGULAMENTADA PARCIALMENTE PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 38, DE 24-05-2012
ALTERADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 334, DE 01-08-2013

Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa - IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe os incisos II, XXIV, XXVIII e XXXVII do art. 4º e o inciso II do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alínea "a" do inciso II do art.86 da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009; em reunião realizada em 15 de junho de 2011 adota a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I
DA DISPOSIÇÃO PRELIMINAR

Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa - IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO.

Parágrafo Único. (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011) – (VIDE RETIFICAÇÃO CONFORME PUBLICAÇÃO D.O.U. DE 20-10-2011, p.45)

§ 1º (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011) – (VIDE RETIFICAÇÃO CONFORME PUBLICAÇÃO D.O.U. DE 20-10-2011, p.45)

I - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

II - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011) – (VIDE RETIFICAÇÃO CONFORME PUBLICAÇÃO D.O.U. DE 20-10-2011, p.45)

III - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

IV - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

V - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011) – (REGULAMENTADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA ANS/DIPRO Nº 37, DE 25-11-2011)

VI - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Parágrafo Único. (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011) – (VIDE RETIFICAÇÃO CONFORME PUBLICAÇÃO D.O.U. DE 20-10-2011, p.45)

§ 2º (VIDE RETIFICAÇÃO CONFORME PUBLICAÇÃO D.O.U. DE 20-10-2011, p.45)

CAPÍTULO II
DAS GARANTIAS DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO

Seção I
Dos Prazos Máximos Para Atendimento ao beneficiário

Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

I - consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II - consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;

III - consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

IV - consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;

V - consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

VI - consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;

VII - consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

VIII - consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;

IX - serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

X - demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;

XI - procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XII - atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;

XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e

XIV - urgência e emergência: imediato.

§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.

§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o  acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

§ 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento.

§ 4º Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no endereço eletrônico da ANS na internet.

§ 5º Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se enquadram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta complexidade, obedecerão ao prazo definido no item XI.

Seção II  
Da  Garantia   de  Atendimento  na  Hipótese   de  Ausência  ou   Inexistência  de  restador no Município
Pertencente à Área Geográfica de Abrangência e à Área de Atuação do Produto (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Subseção I
Da  Ausência  ou  Inexistência   de Prestador Credenciado no Município (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

I - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

II - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 1º O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes. (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 2º Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não credenciado, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.  (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia. (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Subseção II
Da  Ausência  ou   Inexistência  de Prestador  no Município, Credenciado ou Não (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Art. 5º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que  ofereça o serviço ou procedimento demandado, no mesmo município e nos municípios limítrofes a este, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados pelo art. 3º. (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

I - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

II - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 1º (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 2º (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Parágrafo único. A operadora ficará desobrigada do transporte a que se refere o caput caso exista prestador credenciado no mesmo município ou nos municípios limítrofes. (REVOGADO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Art. 6º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º. (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Parágrafo único. O disposto no caput prescinde de autorização prévia.  (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Subseção III
Das Disposições Comuns Referentes à Ausência ou Inexistência de  Prestador no Município (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Subseção I (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)
Do Transporte

Art. 7º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º e 5º não se aplica aos serviços ou procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS que contenham   diretrizes de utilização que desobriguem a cobertura de remoção ou transporte.

Art. 7º-A. (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Art. 8º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica.

Parágrafo único. A garantia de transporte prevista no caput se aplica aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Subseção II (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)
Do Reembolso

Art. 9º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 1º (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 2º (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 3º (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 4º (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Parágrafo único. Para os produtos que prevejam a disponibilidade de rede credenciada mais a opção por acesso a livre escolha de prestadores e não ocorrendo as hipóteses de que tratam os arts. 4º, 5º ou 6º, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, caso o beneficiário opte por atendimento em estabelecimentos de saúde não participantes da rede assistencial.  (REVOGADO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 10 A autorização para realização do serviço ou procedimento, quando necessária, deverá ocorrer de forma a viabilizar o cumprimento do disposto no art. 3º.

Art. 10-A. (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

Art. 11. Respeitados os limites de cobertura contratada, aplicam-se as regras de garantia de atendimento dispostas nesta RN aos planos privados de assistência à saúde celebrados antes  da vigência  da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, salvo se neles houver previsão contratual que disponha de forma diversa.

Art. 12. O descumprimento do disposto nesta RN sujeitará a operadora às sanções administrativas cabíveis previstas na regulamentação em vigor.

Art. 12-A. (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011) - (REGULAMENTADA PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA ANS/DIPRO Nº 38, DE 24-05-2012)

I - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

II - (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 1º (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 2º (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011)

§ 3º (VIDE INCLUSÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 334, DE 01-08-2013)

Art. 13. O inciso III do art. 2º; e o parágrafo único do art. 7º-A, ambos da Instrução Normativa - IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO, passam a vigorar com as seguintes redações:

"Art. 2º ......................................................................................................

I - .............................................................................................................

II - ............................................................................................................

III - O Planejamento Assistencial do Produto, conforme artigo 7º-A e na forma do Anexo V da presente Instrução Normativa, exceto para os produtos que irão operar exclusivamente na modalidade de livre acesso a prestadores.

Parágrafo único. ...................................................................................." (NR)

"Art. 7º-A. ...................................................................................................

Parágrafo único. A operadora deverá informar o Ajuste de Rede, que consiste na proporção mínima de prestadores de serviços e/ou leitos a ser mantida em relação à quantidade de beneficiários do produto, visando ao cumprimento dos prazos para atendimento fixados em Resolução Normativa específica editada pela ANS." (NR)

Art. 14. O anexo V da IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da DIPRO, passa a vigorar nos termos do anexo desta resolução.

Art. 15. Ficam revogados os §§ 1º ao 5º do art. 7º; e os incisos I e II do parágrafo único do art. 7º-A, todos da IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da DIPRO.

Art. 16. Esta RN entra em vigor 90 (noventa) dias após a data de sua publicação. (VIDE ALTERAÇÃO CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS/DC Nº 268, DE 02-09-2011

MAURICIO CESCHIN
Diretor-Presidente

ANEXO V"

PLANEJAMENTO ASSISTENCIAL DO PRODUTO

Parâmetro

 

Procedimentos e Seviços

Prazo para

atendimento

Ajuste de rede

1

consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia)

em até 7 dias úteis

__ profissional(is)/ 1000 benef.

2

consulta nas demais especialidades médicas

em até 14 dias úteis

__ profissional(is)/ 1000 benef.

3

consulta/sessão com fonoaudiólogo

em até 10 dias úteis

__ profissional(is)/ 1000 benef.

4

consulta/sessão com nutricionista

em até 10 dias úteis

__ profissional(is)/ 1000 benef

5

consulta/sessão com psicólogo

em até 10 dias úteis

__ profissional(is)/ 1000 benef.

6

consulta/sessão com terapeuta ocupacional

em até 10 dias úteis

__ profissional(is)/ 1000 benef.

7

consulta/sessão com fisioterapeuta

em até 10 dias úteis

__ profissional(is)/ 1000 benef.

8

consulta e procedimentos realizados

em consultório/clínica com cirurgião-dentista

em até 7 dias úteis

__ profissional(is)/ 1000 benef.

9

serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial

em até 3 dias úteis

__ serviço(s)/ 1000 benef.

10

demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial

em até 10 dias úteis

__ serviço(s)/ 1000 benef.

11

procedimentos de alta complexidade (PAC)

em até 21 dias úteis

__ serviço(s)/ 1000 benef.

12

atendimento em regime de hospital-dia

em até 10 dias úteis

__ leito(s)/ 1000 benef.

13

atendimento em regime de internação eletiva

em até 21 dias úteis

__ leito(s)/ 1000 benef.

14

urgência e emergência

imediato

__ serviço(s)/ 1000 benef.

Instruções:

Plano com cobertura assistencial ambulatorial: informação obrigatória dos itens 1 a 7; 9 a 11; e 14;

Plano com cobertura assistencial hospitalar: informação obrigatória dos itens 12 a 14;

Plano com cobertura assistencial odontológica: informação obrigatória dos itens 8 a 10; e 14;

Plano-Referência: informação obrigatória dos itens 1 a 7; e 9 a 14.

Procedimentos de Alta Complexidade (PAC): aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente.

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