A dengue e suas raízes

Luiz Jacintho da Silva*

Os surtos e epidemias de dengue que ocorrem em todo o país hoje não são, de maneira nenhuma, inesperados, mas nos obrigam a refletir melhor sobre o seu real significado e determinantes.

A dengue (ou o dengue) é uma das doenças de maior incidência nas regiões intertropicais em todos os continentes. O século 21 começa com uma incidência anual estimada em 20 milhões de casos em todo o mundo, com cerca de 24 mil óbitos. Isso não foi sempre assim, tampouco representa um retorno a épocas anteriores. Dengue é um fenômeno da segunda metade do século 20, sendo que nas duas últimas décadas houve um crescimento do número de casos e dos países acometidos [vejam http://www.who.int/ ctd/dengue/index.phpl].

A dengue foi reintroduzida no Brasil em 1982 e os registros da sua ocorrência no país em outras épocas são escassos, ainda que, sem dúvida, surtos de dengue tenham ocorrido, como o de Niterói, em 1923.

Novos tempos

Dengue pode ser considerada um subproduto da urbanização, desordenada e exagerada, verificada nos países em desenvolvimento. Poucas são as metrópoles do Terceiro Mundo livres de dengue, assim como poucas estão livres da criminalidade, do tráfico de drogas, da corrupção, da poluição, do trânsito e de outras tantas mazelas de difícil controle.

O Aedes aegypti adaptou-se à vida urbana, provavelmente há milênios. Se no início do século 20 se valia de pouco mais de latas e latões, para criar, e de trens, navios e carroções, para se disseminar, hoje se vale de um sem-número de embalagens descartáveis, sejam de plástico, vidro, papel ou alumínio e conta com inúmeras opções para a sua disseminação, como caminhões, carros e ônibus. A sociedade de consumo dos dias atuais parece resposta às preces do Aedes aegypti.

Quando Emílio Ribas, em São Paulo, e Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, se propuseram a controlar a febre amarela urbana na virada do século 19, estavam diante de um país com uma população infinitamente menor, 17,5 milhões, cerca de 10% da atual, e predominantemente rural. As únicas embalagens descartáveis na época eram as cascas dos ovos e das bananas.

A população urbana do Estado de São Paulo é de pouco mais do que 95% dos seus 37 milhões de habitantes.

O Brasil é hoje um país de população predominantemente urbana, a indústria gera uma quantidade crescente de produtos que serão posteriormente descartados, criando condições para a proliferação do mosquito. O transporte de mercadorias é intenso, não havendo um sentido único como no passado: sai produção agrícola, entram produtos industrializados. Hoje entram e saem produtos industrializados, entra e sai produção agrícola. A proliferação de loteamentos e construções irregulares desafia qualquer tentativa de controle. Invasões e acampamentos estão sempre à frente da infra-estrutura urbana.

Eliminar um mosquito excepcionalmente bem adaptado a este meio quase caótico implica em coordenar uma atividade simultânea não só no país como também em todo o continente, além de exigir uma sistemática de controle e vigilância.

Solução complexa

A dengue é, portanto, uma doença intrinsecamente ligada à problemática urbana atual. A solução para o seu controle é complexa e difícil, a exemplo de outras doenças que são fruto do contexto atual, como a Aids e o diabetes não insulino-dependente, a obesidade e a hipertensão, entre outras. Qual o caminho a ser adotado?

É fundamental uma mudança das premissas do controle da dengue. Não se trata de uma erradicação, muito menos de uma guerra ou combate. Esse conceito é um conceito antigo, herança do início do século 20, ou mesmo da década de 1950, quando a erradicação do Ae. aegypti era uma meta passível de ser atingida. Os tempos são outros, o Aedes aegypti veio para ficar e, com ele, a dengue. Cabe aprender a conviver, mantendo-o sob controle. A dengue deve entrar na lista de doenças a serem enfrentadas não como uma inclusão temporária, sazonal, mas como um problema permanente, com raízes profundas na sociedade contemporânea, com determinantes cuja eliminação ou modificação demandam profundas transformações econômicas, sociais e culturais.

Mudança de atitude

Torna-se necessária uma mudança de atitude em relação à dengue de modo que esta seja encarada de maneira semelhante à que se encara a Aids: entender que se trata de uma doença de difícil controle, mas para a qual as mudanças de atitude e comportamento da sociedade são fundamentais, mudanças essas que demandam, inevitavelmente, um longo tempo para ocorrerem. O conceito de sexo seguro, fundamental para a convivência da sociedade com a Aids, encontra na dengue um conceito análogo, que deve ser defendido: o conceito de ambiente seguro. Sem que a sociedade como um todo entenda que há necessidade de alterações significativas no ambiente urbano e implemente essas alterações, não se pode esperar uma redução sustentável na incidência da dengue.

Sem as necessárias mudanças no nosso comportamento em relação ao ambiente o máximo que se pode esperar é um controle difícil, de alto custo e não sustentado. A perspectiva de uma longa convivência com o Aedes aegypti e a dengue, nos obriga a reduzir o uso de inseticidas ao máximo. Antibióticos e inseticidas são instrumentos fundamentais, mas ambos padecem de problemas: induzem resistência e produzem efeitos indesejáveis.

A estratégia de controle da dengue de longo prazo implica na continuidade da sua ocorrência, passam a ser fundamentais a capacidade de diagnóstico rápido para permitir, não só as medidas de controle da transmissão, mas reduzir o risco de evolução para formas graves. Nas cidades de maior porte, a transmissão da dengue é continuada ao longo do ano, isso não pode jamais ser esquecido.

Devemos acabar com a ilusão de que a dengue é passível de eliminação em curto prazo e nos prepararmos para desempenhar o nosso papel de formadores de opinião e incluir as recomendações sobre o controle do Aedes aegypti no rol de orientações aos pacientes e à sociedade, visando uma mudança de atitude em relação ao ambiente que criamos nas nossas cidades.

* Luiz é professor titular da Disciplina de DoençasTransmissíveis do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e Superintendente da Sucen — Superintendência do Controle de Endemias da Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo SP.

OBS: o Informe Técnico sobre a dengue está disponível on line (www.cremesp.org.br )