Requerimento para Pessoa Jurídica


Os campos marcados com * são de preenchimento obrigatório.
Número de Registro do Estabelecimento: Número de Inscrição do CNPJ/MF (somente números):
Objeto deste requerimento: Estabelecimento a que se refere:*
REGISTRO FILIAL
Razão Social ou Nome Fantasia:*
Razão Social:*
Nome a ser utilizado / Publicidade Médica:*
Número de Registro da MatrizLocal de Retirada dos Documentos:*
CEP (somente do estado de SP):*
Endereço Completo do Estabelecimento:* Número:*
Complemento:
Bairro:* Cidade:*
Telefone:* Celular:
   
E-mail específico da empresa:*
Possui Consultório? *
Sim    Não
O endereço de funcionamento da Empresa é:* Divulgar endereço no site do CREMESP:*
Residencial Comercial Intra-hospitalar
Sim    Não
Local da prestação de serviço médico:*
Sede da empresa Local Terceirizado
Natureza Jurídica:*
Tipo de Estabelecimento:*
Capital Social da matriz (em reais Ex. 100000,00):* Capital Social Destacado da Filial (em reais Ex. 100000,00):
Especialidades Desenvolvidas no Estabelecimento:*

ACUPUNTURA

ADMINISTRACAO EM SAUDE

ADMINISTRACAO HOSPITALAR

ALERGIA E IMUNOLOGIA

ANATOMIA PATOLOGICA

ANESTESIOLOGIA

ANGIOLOGIA

ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

BRONCOESOFAGOLOGIA

CANCEROLOGIA

CANCEROLOGIA CIRURGICA

CANCEROLOGIA CLINICA

CANCEROLOGIA/CIRURGICA

CANCEROLOGIA/CLINICA

CANCEROLOGIA/PEDIATRICA

CARDIOLOGIA

CIRURGIA CARDIOVASCULAR

CIRURGIA DA MAO

CIRURGIA DE CABECA E PESCOCO

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO

CIRURGIA GERAL

CIRURGIA ONCOLÓGICA

CIRURGIA PEDIATRICA

CIRURGIA PLASTICA

CIRURGIA TORACICA

CIRURGIA VASCULAR

CITOLOGIA

CITOPATOLOGIA

CLINICA MEDICA

COLO-PROCTOLOGIA

DERMATOLOGIA

DIAG IMAGEM:RADIOL INTERVENC E ANGIORRADIO

DIAG POR IMAGEM:ULTRASSONOGRAFIA GERAL

ELETROENCEFALOGRAFIA

ENDOCRINOLOGIA

ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA

ENDOSCOPIA

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

ENDOSCOPIA PERORAL

ENDOSCOPIA RESPIRATORIA

FISIATRIA

GASTROENTEROLOGIA

GENETICA CLINICA

GENETICA MEDICA

GERIATRIA

GINECOLOGIA

GINECOLOGIA E OBSTETRICIA

HANSENOLOGIA

HEMATOLOGIA

HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA

HEMOTERAPIA

HEPATOLOGIA

HOMEOPATIA

INFECTOLOGIA

MASTOLOGIA

MEDICINA DE EMERGÊNCIA

MEDICINA DE FAMILIA E COMUNIDADE

MEDICINA DE TRAFEGO

MEDICINA DO TRABALHO

MEDICINA ESPORTIVA

MEDICINA FISICA E REABILITACAO

MEDICINA GERAL COMUNITARIA

MEDICINA INTENSIVA

MEDICINA INTERNA

MEDICINA LEGAL

MEDICINA LEGAL E PERICIA MEDICA

MEDICINA NUCLEAR

MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL

MEDICINA SANITARIA

NEFROLOGIA

NEUROCIRURGIA

NEUROFISIOLOGIA CLINICA

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA PEDIATRICA

NUTRICAO PARENTERAL E ENTERAL

NUTROLOGIA

OBSTETRICIA

OFTALMOLOGIA

ONCOLOGIA CLÍNICA

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

OTORRINOLARINGOLOGIA

PATOLOGIA

PATOLOGIA CLINICA

PATOLOGIA CLINICA/MEDICINA LABORATORIAL

PEDIATRIA

PNEUMOLOGIA

PROCTOLOGIA

PSIQUIATRIA

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA E DIAGNOSTICO POR IMAGEM

RADIOTERAPIA

REUMATOLOGIA

SEXOLOGIA

TERAPIA INTENSIVA

TISIOLOGIA

UROLOGIA

Diretor Técnico
Nome:* E-mail:*:
Nº do CRM/SP:* (somente números): Nº do CPF:* (somente números)
Diretor Clínico (somente preencher quando diferir do Diretor Técnico)
Nome: E-mail:
Nº do CRM/SP:(somente números): Nº do CPF:(somente números)
Recursos Humanos / Área Médica:*
Médicos:    Médicos Estagiários:   Médicos Residentes:   Estagiários Estrangeiros:  
Número de Salas:*
Consultórios:    Salas de Raio X:   Salas de Cirurgias:   Ponto/Escritório Consulta   Outros:  
Atividades Desenvolvidas:*
Complementação Diagnóstica Pesquisa Reabilitação Ensino
Prevenção Terapêutica Outros Psicanálise
Psicologia
Número de Leitos:*
Clínico: Pediátrico: Oncológico: Cirúrgico: Psiquiátrico:
UTI: Obstétrico: Isolamento: Berços: Outros:
Serviços Disponíveis:*

AGENCIA TRANSFUSIONAL

ALERGIA E IMUNOLOGIA

AMBULATORIO

ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA

ANESTESIA GERAL PARA ODONTOLOGIA

BANCO DE SANGUE E HEMODERIVADOS

BANCO DE TECIDOS OCULARES HUMANOS

CANCEROLOGIA

CENTRO CIRURGICO

CENTRO OBSTETRICO

CIRURGIA BARIATRICA

CIRURGIA FUNCIONAL ESTEREOTAXICA

CLINICA MEDICA

CONSULTAS MEDICAS

CONSULTORIA MEDICA

DENSITOMETRIA OSSEA

DIALISE PERINOTEAL

DOENCAS RARAS

ELETROCARDIOGRAFIA

EMAGRECIMENTO E ESTETICA

EMERGENCIA

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

ERGOMETRIA

ESTUDOS GENETICOS

EXAMES CARDIOLOGICOS

FARMACIA / DISPENSA DE MEDICAMENTOS

FORMOLIZACAO E EMBALSAMENTO DE CADAVERES

HEMODIALISE

HEMODINAMICA

HOME CARE

INTERNACAO

INTERNACAO INVOLUNTARIA

INVESTIGACAO E CIRURGIA DA EPILEPSIA

LABORATORIO

LITOTRIPSIA

MAMOGRAFIA

MATERNIDADE

MEDICINA DO TRABALHO E CONSULTORIA A EMPRESA

MEDICINA NUCLEAR

MEDICO DA FAMILIA

NEUROCIRURGIA

NUTRICAO PARENTERAL / ENTERAL

OBTENCAO DE CNH

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

OUTROS

QUIMIOTERAPIA

RADIOLOGIA CLINICA

RADIOLOGIA DE DIAGNOSTICO OU INTERVENCIONISTA

RADIOTERAPIA

REABILITACAO

SALA DE VACINACAO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

TRANSPLANTE

TRANSPORTE AEROMEDICO

TRATAMENTO ENDOVASCULAR

U.C.O. UTI UNIDADE CORONARIANA

U.T.I. ADULTO

U.T.I. MOVEL DE ATENDIMENTO

U.T.I. NEONATAL

U.T.I. PEDIATRICO

U.T.I.Q. QUEIMADOS

ULTRA-SOM

UNIDADE CORONARIANA

UNIDADE DE RECUPERACAO ANESTESICA

UNIDADE MOVEL DE ATENDIMENTO

UTI

Outros Profissionais da Saúde:*
Auxiliar de Enfermagem: Técnico de Enfermagem: Enfermeiro: Fonoaudiólogo:
Farmacêutico: Assistente Social: Odontólogo: Fisioterapeuta - TO:
Nutricionista: Psicólogo: Biólogo: Biomédico:
Bioquímico: Técnico em Radiologia: Outros:

Possui Sócio/Quotista/Titular? Sim  Não

Nome do Responsável pela Escrita Fiscal: Número do CRC:
Endereço Completo: Telefone:
 
E-mail da Contabilidade:

Termo de Ciência do Diretor Técnico
NA QUALIDADE DE DIRETOR TÉCNICO, ASSUMO PERANTE O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO, A INTEIRA RESPONSABILIDADE PELOS DADOS DECLARADOS NESTE REQUERIMENTO, BEM COMO PELO TEOR E AUTENTICIDADE DE TODOS OS DOCUMENTOS QUE O ACOMPANHAM, PELA PARTE TÉCNICA DO ESTABELECIMENTO (ARTIGOS 9º AO 12 DO ANEXO DA RESOLUÇÃO CFM 1980/2011 E ARTIGO 2º DA RESOLUÇÃO CFM 2.147/2016), ALÉM DA PUBLICIDADE MÉDICA (RESOLUÇÃO CFM 1.974/2011). ESTOU CIENTE DE QUE DEVEREI INFORMAR AO CREMESP QUALQUER MUDANÇA QUE OCORRER NO QUADRO FUNCIONAL MÉDICO, NA ESTRUTURA FÍSICA, NAS FINALIDADES, NAS ALTERAÇÕES CONTRATUAIS, ASSIM COMO A SUBSTITUIÇÃO DO DIRETOR TÉCNICO DESTA INSTITUIÇÃO.


CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO
CNPJ: 63.106.843/0001-97

Sede: Rua Frei Caneca, 1282
Consolação - São Paulo/SP - CEP 01307-002

Delegacia da Vila Mariana:
Rua Domingos de Moraes, 2187 - cj. 223 - Edifício Xangai
Vila Mariana – São Paulo/SP - CEP 04035-000

CENTRAL DE ATENDIMENTO TELEFÔNICO
(11) 4349-9900 (de segunda a sexta feira, das 9h às 20h)

HORÁRIO DE EXPEDIENTE PARA PROTOCOLOS
De segunda a sexta-feira, das 9h às 18h


ESTACIONAMENTOS : NOVOS CONVÊNIOS


CONTATOS

Regionais do Cremesp:

Conselhos de Medicina:


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