Número de Registro do Estabelecimento: |
Número de Inscrição do CNPJ/MF (somente números): |
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Objeto deste requerimento: |
Estabelecimento a que se refere:* |
REGISTRO |
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Razão Social ou Nome Fantasia:* |
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Razão Social:* |
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Nome a ser utilizado / Publicidade Médica:* |
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Número de Registro da Matriz | Local de Retirada dos Documentos:* |
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CEP (somente do estado de SP):* |
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E-mail específico da empresa:* |
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Possui Consultório? * |
Sim Não |
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O endereço de funcionamento da Empresa é:* |
Divulgar endereço no site do CREMESP:* |
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Sim Não |
Local da prestação de serviço médico:* |
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Natureza Jurídica:* |
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Tipo de Estabelecimento:* |
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Capital Social da matriz (em reais Ex. 100000,00):* |
Capital Social Destacado da Filial (em reais Ex. 100000,00): |
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Especialidades Desenvolvidas no Estabelecimento:* |
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Diretor Técnico |
Nome:* |
E-mail:*: |
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Nº do CRM/SP:* (somente números): |
Nº do CPF:* (somente números) |
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Diretor Clínico (somente preencher quando diferir do Diretor Técnico) |
Nome: |
E-mail: |
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Nº do CRM/SP:(somente números): |
Nº do CPF:(somente números) |
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Número de Leitos:* |
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Serviços Disponíveis:* |
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Outros Profissionais da Saúde:* |
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Possui Sócio/Quotista/Titular? Sim Não |
Qualificação: |
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[ + ] Clique aqui para incluir preenchimento para mais um sócio |
[ x ] Clique aqui para remover o último bloco de preenchimento referente ao sócio |
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Nome do Responsável pela Escrita Fiscal: |
Número do CRC: |
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Endereço Completo: |
Telefone: |
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E-mail da Contabilidade: |
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Termo de Ciência do Diretor Técnico |
NA QUALIDADE DE DIRETOR TÉCNICO, ASSUMO PERANTE O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO, A INTEIRA RESPONSABILIDADE PELOS DADOS
DECLARADOS NESTE REQUERIMENTO, BEM COMO PELO TEOR E AUTENTICIDADE DE TODOS OS DOCUMENTOS QUE O ACOMPANHAM, PELA PARTE TÉCNICA DO ESTABELECIMENTO (ARTIGOS 9º AO 12 DO
ANEXO DA RESOLUÇÃO CFM 1980/2011 E ARTIGO 2º DA RESOLUÇÃO CFM 2.147/2016), ALÉM DA PUBLICIDADE MÉDICA (RESOLUÇÃO CFM 1.974/2011). ESTOU CIENTE DE QUE DEVEREI INFORMAR AO
CREMESP QUALQUER MUDANÇA QUE OCORRER NO QUADRO FUNCIONAL MÉDICO, NA ESTRUTURA FÍSICA, NAS FINALIDADES, NAS ALTERAÇÕES CONTRATUAIS, ASSIM COMO A SUBSTITUIÇÃO DO DIRETOR
TÉCNICO DESTA INSTITUIÇÃO.
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