Número de Registro do Estabelecimento:
Número de Inscrição do CNPJ/MF (somente números)
Objeto deste requerimento:
Estabelecimento a que se refere:*
REGISTRO
ESCOLHA
ÚNICO
MATRIZ
FILIAL SEM CAPITAL SOCIAL
FILIAL COM CAPITAL SOCIAL
FILIAL COM MATRIZ EM OUTRA UF
Razão Social ou Nome Fantasia:*
Razão Social:*
Nome a ser utilizado / Publicidade Médica:*
Número de Registro da Matriz Local de Retirada dos Documentos:*
Selecione o Local para Retirada
ARAÇATUBA ARARAQUARA ASSIS BARRETOS BAURU BOTUCATU BRAGANÇA PAULISTA CAMPINAS FRANCA GUARULHOS JAÚ JUNDIAÍ LIMEIRA MARÍLIA MOGI DAS CRUZES OSASCO PIRACICABA PRESIDENTE PRUDENTE REGIONAL LESTE REGIONAL NORTE REGIONAL OESTE REGIONAL SUL REGISTRO RIBEIRÃO PRETO SANTO ANDRÉ SANTOS SÃO BERNARDO DO CAMPO SÃO JOÃO DA BOA VISTA SÃO JOSÉ DO RIO PRETO SÃO JOSÉ DOS CAMPOS SEDE - FREI CANECA SOROCABA TAUBATÉ VILA MARIANA
CEP (somente do estado de SP):*
E-mail específico da empresa:*
Divulgar endereço no site do CREMESP:*
Possui Consultório? *
Tipo de Endereço:*
Instalações:*
Natureza Jurídica:*
ESCOLHA ASSOCIACAO COOPERATIVA EMPRESA INDIVIDUAL FIRMA INDIVIDUAL FUNDACAO ORG DA SOC CIVIL INTERESSE PUBLICO - OSCIP SOCIEDADE ANONIMA ABERTA SOCIEDADE ANONIMA FECHADA SOCIEDADE ANONIMA FECHADA - CREMESP SOCIEDADE CIVIL SOLIDARIA SOCIEDADE DE CAPITAL E INDUSTRIA SOCIEDADE EM COMANDITA POR ACOES SOCIEDADE EM COMANDITA SIMPLES SOCIEDADE EM NOME COLETIVO SOCIEDADE EMPRESARIA LTDA SOCIEDADE EMPRESARIA LTDA - CREMESP SOCIEDADE LIMITADA UNIPESSOAL SOCIEDADE SIMPLES EM CONTA DE PARTICIPACAO SOCIEDADE SIMPLES LTDA SOCIEDADE SIMPLES PURA SOCIEDADE SIMPLES UNIPESSOAL SOCIEDADE SOLIDARIA
Tipo de Estabelecimento:*
ESCOLHA AMBULATORIO DE ASSISTENCIA MEDICA PATRONAL AMBULATORIO DE ASSISTENCIA OCUPACIONAL PATRONAL
CNES: (somente números) Isento
Não Informado
Número de Registro na ANS:
- Não Informado
Capital Social da matriz (em reais Ex. 100000,00):*
Capital Social Destacado da Filial (em reais Ex. 100000,00):
Especialidades Desenvolvidas no Estabelecimento:*
Diretor Técnico
Nome:*
E-mail:* :
Nº do CRM/SP:* (somente números)
Nº do CPF:* (somente números)
Diretor Clínico (somente preencher quando diferir do Diretor Técnico)
Nome:
E-mail:
Nº do CRM/SP:(somente números)
Nº do CPF:(somente números)
Número de Leitos:*
Serviços Disponíveis:*
Outros Profissionais da Saúde:*
Possui Sócio/Quotista/Titular?
Qualificação:
[ + ] Clique aqui para incluir preenchimento para mais um sócio [ x ] Clique aqui para remover o último bloco de preenchimento referente ao sócio
Nome do Responsável pela Escrita Fiscal:
Número do CRC:
Endereço Completo:
Telefone:
E-mail da Contabilidade:
Termo de Ciência do Diretor Técnico
A INTEIRA RESPONSABILIDADE PELOS DADOS
DECLARADOS NESTE REQUERIMENTO, BEM COMO PELO TEOR E AUTENTICIDADE DE TODOS OS DOCUMENTOS QUE O ACOMPANHAM, PELA PARTE TÉCNICA DO ESTABELECIMENTO (ARTIGOS 9º AO 12 DO
ANEXO DA RESOLUÇÃO CFM 1980/2011 E ARTIGO 2º DA RESOLUÇÃO CFM 2.147/2016), ALÉM DA PUBLICIDADE MÉDICA (RESOLUÇÃO CFM 1.974/2011) . ESTOU CIENTE DE QUE DEVEREI INFORMAR AO
CREMESP QUALQUER MUDANÇA QUE OCORRER NO QUADRO FUNCIONAL MÉDICO, NA ESTRUTURA FÍSICA, NAS FINALIDADES, NAS ALTERAÇÕES CONTRATUAIS, ASSIM COMO A SUBSTITUIÇÃO DO DIRETOR
TÉCNICO DESTA INSTITUIÇÃO.
REQUERIMENTO 
