| Número de Registro do Estabelecimento: |
Número de Inscrição do CNPJ/MF (somente números): |
|
|
| Objeto deste requerimento: |
Estabelecimento a que se refere:* |
| REGISTRO |
|
Razão Social ou Nome Fantasia:* |
|
| Razão Social:* |
|
| Nome a ser utilizado / Publicidade Médica:* |
|
| Número de Registro da Matriz | Local de Retirada dos Documentos:* |
|
|
| CEP (somente do estado de SP):* |
|
|
|
|
|
|
|
|
| E-mail específico da empresa:* |
|
| Possui Consultório? * |
| Sim Não |
|
|
| O endereço de funcionamento da Empresa é:* |
Divulgar endereço no site do CREMESP:* |
|
|
Sim Não |
| Local da prestação de serviço médico:* |
|
|
| Natureza Jurídica:* |
|
| Tipo de Estabelecimento:* |
|
| Capital Social da matriz (em reais Ex. 100000,00):* |
Capital Social Destacado da Filial (em reais Ex. 100000,00): |
|
|
| Especialidades Desenvolvidas no Estabelecimento:* |
|
| Diretor Técnico |
| Nome:* |
E-mail:*: |
|
|
| Nº do CRM/SP:* (somente números): |
Nº do CPF:* (somente números) |
|
|
| Diretor Clínico (somente preencher quando diferir do Diretor Técnico) |
| Nome: |
E-mail: |
|
|
| Nº do CRM/SP:(somente números): |
Nº do CPF:(somente números) |
|
|
|
|
| Número de Leitos:* |
|
|
| Serviços Disponíveis:* |
|
| Outros Profissionais da Saúde:* |
|
|
|
| Possui Sócio/Quotista/Titular? Sim Não |
| Qualificação: |
|
| [ + ] Clique aqui para incluir preenchimento para mais um sócio |
[ x ] Clique aqui para remover o último bloco de preenchimento referente ao sócio |
|
|
| Nome do Responsável pela Escrita Fiscal: |
Número do CRC: |
|
|
| Endereço Completo: |
Telefone: |
|
|
| E-mail da Contabilidade: |
|
|
| Termo de Ciência do Diretor Técnico |
|
NA QUALIDADE DE DIRETOR TÉCNICO, ASSUMO PERANTE O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO, A INTEIRA RESPONSABILIDADE PELOS DADOS
DECLARADOS NESTE REQUERIMENTO, BEM COMO PELO TEOR E AUTENTICIDADE DE TODOS OS DOCUMENTOS QUE O ACOMPANHAM, PELA PARTE TÉCNICA DO ESTABELECIMENTO (ARTIGOS 9º AO 12 DO
ANEXO DA RESOLUÇÃO CFM 1980/2011 E ARTIGO 2º DA RESOLUÇÃO CFM 2.147/2016), ALÉM DA PUBLICIDADE MÉDICA (RESOLUÇÃO CFM 1.974/2011). ESTOU CIENTE DE QUE DEVEREI INFORMAR AO
CREMESP QUALQUER MUDANÇA QUE OCORRER NO QUADRO FUNCIONAL MÉDICO, NA ESTRUTURA FÍSICA, NAS FINALIDADES, NAS ALTERAÇÕES CONTRATUAIS, ASSIM COMO A SUBSTITUIÇÃO DO DIRETOR
TÉCNICO DESTA INSTITUIÇÃO.
|
|
REQUERIMENTO