Número de Registro do Estabelecimento:
Número de Inscrição do CNPJ/MF (somente números)
Objeto deste requerimento:
Estabelecimento a que se refere:*
REGISTRO
ESCOLHA
ÚNICO
MATRIZ
FILIAL SEM CAPITAL SOCIAL
FILIAL COM CAPITAL SOCIAL
FILIAL COM MATRIZ EM OUTRA UF
Razão Social ou Nome Fantasia:*
Razão Social:*
Nome a ser utilizado / Publicidade Médica:*
Número de Registro da Matriz Local de Retirada dos Documentos:*
Selecione o Local para Retirada
ALPHAVILLE ARAÇATUBA ARARAQUARA BARRETOS BAURU BOTUCATU CAMPINAS FRANCA GRANDE ABC GUARULHOS JUNDIAÍ LIMEIRA MARÍLIA MOGI DAS CRUZES PIRACICABA PRESIDENTE PRUDENTE REGIONAL LESTE REGIONAL NORTE REGIONAL OESTE REGIONAL SUL REGISTRO RIBEIRÃO PRETO SANTOS SÃO JOÃO DA BOA VISTA SÃO JOSÉ DOS CAMPOS SEDE - FREI CANECA SOROCABA VILA MARIANA
CEP (somente do estado de SP):*
E-mail específico da empresa:*
Divulgar endereço no site do CREMESP:*
Possui Consultório? *
Tipo de Endereço:*
Instalações:*
Natureza Jurídica:*
ESCOLHA ASSOCIACAO COOPERATIVA EMPRESA INDIVIDUAL EMPRESA SIMPLES DE INOVACAO FIRMA INDIVIDUAL FUNDACAO ORG DA SOC CIVIL INTERESSE PUBLICO - OSCIP SOCIEDADE ANONIMA ABERTA SOCIEDADE ANONIMA FECHADA SOCIEDADE ANONIMA FECHADA - CREMESP SOCIEDADE CIVIL SOLIDARIA SOCIEDADE DE CAPITAL E INDUSTRIA SOCIEDADE EM COMANDITA POR ACOES SOCIEDADE EM COMANDITA SIMPLES SOCIEDADE EM NOME COLETIVO SOCIEDADE EMPRESARIA LTDA SOCIEDADE EMPRESARIA LTDA - CREMESP SOCIEDADE LIMITADA UNIPESSOAL SOCIEDADE SIMPLES EM CONTA DE PARTICIPACAO SOCIEDADE SIMPLES LTDA SOCIEDADE SIMPLES PURA SOCIEDADE SIMPLES UNIPESSOAL SOCIEDADE SOLIDARIA
Tipo de Estabelecimento:*
ESCOLHA ADMINISTRACAO DE SERVICOS MEDICOS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS AMBULATORIO DE ASSISTENCIA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIO DE ASSISTENCIA MEDICA PATRONAL AMBULATORIO DE ASSISTENCIA OCUPACIONAL PATRONAL AMBULATORIO/POLICLINICA/CENTRO MEDICO/CENTRO DE ESPECIALIDADES APLICATIVO DE CONSULTAS MEDICAS EM DOMICILIO ASSESSORIA E CONSULTORIA DE SERVICOS MEDICOS BANCO DE LEITE BANCO DE OLHOS BANCO DE SANGUE BANCO DE SEMEN BANCO DE TECIDOS CASA/CLINICA DE REPOUSO CENTRAL DE REGULACAO DE SERVICOS DE SAUDE - TIPO I CENTRAL DE REGULACAO DE SERVICOS DE SAUDE - TIPO II CENTRAL DE TRANSPLANTES CENTRO DE ATENCAO PSICOSSOCIAL - TIPO AD CENTRO DE ATENCAO PSICOSSOCIAL - TIPO I CENTRO DE ATENCAO PSICOSSOCIAL - TIPO II CENTRO DE ESTUDOS CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS CENTRO DE HABILITACAO - CNH / DETRAN CENTRO DE PESQUISAS CENTRO DE REABILITACAO CENTRO DE SAUDE CLINICA DE VACINACAO CLINICA ESPECIALIZADA/AMBULATORIO ESPECIALIZADO CLINICA GERAL/AMBULATORIO GERAL CONSULTORIO MEDICO - TIPO I CONSULTORIO MEDICO - TIPO II CONSULTORIO MEDICO - TIPO III CONSULTORIO MEDICO - TIPO IV COOPERATIVA EMPRESA EMISSORA DE DOCUMENTO MEDICO ELETRONICO HOSPITAL ESPECIALIZADO DE GRANDE PORTE HOSPITAL ESPECIALIZADO DE MEDIO PORTE HOSPITAL ESPECIALIZADO DE PEQUENO PORTE HOSPITAL GERAL DE GRANDE PORTE HOSPITAL GERAL DE MEDIO PORTE HOSPITAL GERAL DE PEQUENO PORTE HOSPITAL/DIA-ISOLADO INSTITUICAO DE ASSISTENCIA A DEFICIENTES MENTAIS E/OU FISICOS LABORATORIO CENTRAL DE SAUDE PUBLICA - LACEN LABORATORIO CLINICO LABORATORIO DE ANATOMIA PATOLOGICA E CITOLOGICA OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE PRESTACAO DE SERVICOS MEDICOS TERCEIRIZADOS SECRETARIAS DE SAUDE SERVICO DE CUIDADOS DOMICILIARES - HOME CARE SERVICO DE DIAGNOSTICO POR IMAGEM SERVICO MEDICO DE COLETA SERVICOS DE AUDITORIA MEDICA SERVICOS DE HEMOTERAPIA E/OU HEMATOLOGIA SERVICOS HOSPITALARES DE URGENCIA E EMERGENCIA SOMATOCONSERVACAO DE CADAVERES TELESSAUDE UNIDADE BASICA DE SAUDE/POSTO DE SAUDE UNIDADE DE APOIO DE DIAGNOSE E TERAPIA UNIDADE DE ATENCAO A SAUDE INDIGENA UNIDADE DE SAUDE DA FAMILIA - USF UNIDADE MEDICA PERICIAL - TIPO I UNIDADE MEDICA PERICIAL - TIPO II - POSTO PERICIAL PREVIDENCIARIO UNIDADE MEDICA PERICIAL - TIPO III - POSTO MEDICO-LEGAL UNIDADE MEDICA PERICIAL - TIPO IV - IML/DML UNIDADE MEDICA PERICIAL - TIPO V - SVO UNIDADE MISTA DE SAUDE UNIDADE MOVEL DE NIVEL PRE-HOSPITALAR NA AREA DE URGENCIA UNIDADE MOVEL FLUVIAL UNIDADE MOVEL TERRESTRE UPA - UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO - TIPO I UPA - UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO - TIPO II UPA - UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO - TIPO III
CNES: (somente números) Isento
Não Informado
Número de Registro na ANS:
-
Não Informado
Capital Social da matriz (em reais Ex. 100000,00):*
Capital Social Destacado da Filial (em reais Ex. 100000,00):
Especialidades Desenvolvidas no Estabelecimento:*
Diretor Técnico
Nº do CRM/SP:* (somente números)
Nº do CPF:* (somente números)
Nome:*
E-mail:* :
Diretor Clínico (somente preencher quando diferir do Diretor Técnico)
Nº do CRM/SP:(somente números)
Nº do CPF:(somente números)
Nome:
E-mail:
Número de Leitos:*
Serviços Disponíveis:*
Outros Profissionais da Saúde:*
Possui Sócio/Quotista/Titular?
Qualificação:
[ + ]
Clique aqui para incluir preenchimento para mais um sócio
[ x ]
Clique aqui para remover o último bloco de preenchimento referente ao sócio
Nome do Responsável pela Escrita Fiscal:
Número do CRC:
Endereço Completo:
Telefone:
E-mail da Contabilidade:
Termo de Ciência do Diretor Técnico
A INTEIRA RESPONSABILIDADE PELOS DADOS
DECLARADOS NESTE REQUERIMENTO, BEM COMO PELO TEOR E AUTENTICIDADE DE TODOS OS DOCUMENTOS QUE O ACOMPANHAM, PELA PARTE TÉCNICA DO ESTABELECIMENTO (ARTIGOS 9º AO 12 DO
ANEXO DA RESOLUÇÃO CFM 1980/2011 E ARTIGO 2º DA RESOLUÇÃO CFM 2.147/2016), ALÉM DA PUBLICIDADE MÉDICA (RESOLUÇÃO CFM 2.336/2023) .
ESTOU CIENTE DE QUE DEVEREI INFORMAR AO
CREMESP QUALQUER MUDANÇA QUE OCORRER NO QUADRO FUNCIONAL MÉDICO, NA ESTRUTURA FÍSICA, NAS FINALIDADES, NAS ALTERAÇÕES CONTRATUAIS, ASSIM COMO A SUBSTITUIÇÃO DO DIRETOR
TÉCNICO DESTA INSTITUIÇÃO.
REQUERIMENTO 
