Requerimento para Pessoa Jurídica

Os campos marcados com * são de preenchimento obrigatório.
Número de Registro do Estabelecimento: Número de Inscrição do CNPJ/MF:
Objeto deste requerimento:* Estabelecimento a que se refere:*
Número de Médicos no estabelecimento:* Número de Leitos no Estabelecimento:*
Nome do Estabelecimento:* Nome do Mantenedor:*
Número de Registro da Matriz
Endereço Completo do Estabelecimento:*
Bairro:* Cidade:*
Cep:* Telefone:
   
E-mail específico da empresa:
E-mail específico do responsável técnico (diretor técnico):
E-mail específico do diretor clínico:
Natureza Jurídica:*
Tipo de Estabelecimento:*
Capital Social da matriz (em reais):* Capital Social Destacado da Filial(em reais):
Especialidades Desenvolvidas no Estabelecimento:*
Nome do Responsável Técnico perante o Cremesp:* Número do CRM/SP:*
Nome do Diretor Clínico (somente preencher quando diferir do Responsável Técnico): Número do CRM/SP:
Possui sócios? Sim  Não
Nome do Responsável pela Escrita Fiscal: Número do CRC:
Endereço Completo: Telefone:
 
Questionário Complementar para pessoa jurídica:
01) Realiza Exames Complementares para Diagnósticos? Quais?
SIM NÃO
02) Realiza Procedimentos? Quais?
SIM NÃO
Diagnósticos Terapêuticos
Outros:
03) Realiza Cirurgias ou Biópsias no local?Quais?
SIMNÃO
Cardíaca Gástrica Oncológica
Ginecológica Obstétrica Vascular
Oftamológica Toráxica Neurológica
Ortopédica Plástica Pediátrica
Urológica Otorrinolaringológica
Outros: 
04) Possui empregados?Quantos?
SIMNÃO
05) Possui contratação de Serviços Médicos de Terceiros?
SIMNÃO
06) Possui equipamentos de diagnóstico?Quais?
SIMNÃO
07) Desenvolve atendimento hospitalar?Quais?
SIMNÃO
Exames Internações
Ambulatório Cirurgias
Outros:
08) O Espaço da empresa é compartilhado com outra pessoa jurídica?
SIMNÃO
09) O espaço da empresa é compartilhado com outro profissional da área de saúde?
SIMNÃO
10) Mantém convênios com seguradoras?Quais?
SIMNÃO
11) O endereço da empresa é:
Residencial Comercial Intra-hospitalar
12) Horário de Atendimento:
13) Possui atendimento de urgência e emergência?
SIMNÃO