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Edição 20 - Julho/Agosto/Setembro de 2002
Debate
Hospitais Universitários
Hospitais Universitários:Prioridade à Assistência ou ao Ensino?
É possível conciliar o atendimento universal apregoado pelo SUS com as atividades de ensino nos hospitais universitários? Deixar o atendimento à alta complexidade do setor público a cargo dos hospitais universitários compromete a formação de médicos adequados à realidade e às necessidades do país? Muitos conflitos entre gestores do SUS (que aportam recursos), dirigentes e acadêmicos dos hospitais universitários demonstram que o modelo conjugado de assistência-ensino que quer se implantar no país tem sérias arestas a serem aparadas.
Para discutir essas divergências, Ser Médico reuniu o ex-secretário de Saúde do Rio de Janeiro, Gilson Cantarino e o Superintendente do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Marcos Felipe Silva de Sá, neste debate coordenado pelo conselheiro do Cremesp, José Henrique Andrade Vila.
JOSÉ HENRIQUE ANDRADE VILA: Nos últimos anos, o SUS vem encaminhando os casos de alta complexidade aos hospitais universitários (HUs), inclusive dificultando o atendimento desses por outros hospitais públicos ou filantrópicos, que não recebem o Fideps (Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária em Saúde). Esse modelo que concentra pacientes de alta gravidade nos HUs é o mais adequado para a educação médica?
GILSON CANTARINO: O Hospital Universitário tem a missão de ser referência para a pesquisa e o ensino, mas depende da organização do sistema de saúde local e regional para não ficar sobrecarregado com demandas de atenção primária. O aluno pode aprender medicina fora do HU nas disciplinas que compõem as clínicas da rede básica. É importante que esse aprendizado saia do hospital para que funcione como referência de alta complexidade, evitando contradições como a ocupação de leitos com pacientes que poderiam ser atendidos em outro nível assistencial. O modelo mais adequado é o da organização assistencial do sistema de saúde hierarquizada e regionalizada, com avanço, principalmente, no papel do município sobre a atenção básica.
VILA: Dr. Marcos, caso seu hospital atendesse a um grande número de gestações de alto risco, isso comprometeria a formação em relação ao parto normal?
MARCOS FELIPE DE SÁ: Até pouco tempo, os hospitais universitários escolhiam a clientela com base nas necessidades acadêmicas, mas a implantação do SUS quebrou completamente essa dinâmica. Concordo que é possível ensinar fora da universidade, inclusive temos modelos muito bem sucedidos em Ribeirão Preto. Por esse caminho, que é o correto, utiliza-se melhor a estrutura hospitalar, muito mais cara que de uma unidade básica. Mas há resistência entre alguns professores que não assimilaram a mudança.
GILSON: O aluno tem de percorrer todas as cadeiras, mas isso não quer dizer que todas tenham de estar dentro da universidade.
MARCOS: Independente da vontade da universidade, o SUS será um sistema vencedor porque há disposição política para que ele tenha sucesso. Então é melhor que a universidade se adapte ao novo modelo, mas ela nunca se preocupou com a gestão da saúde como um todo e sempre trabalhou com o caráter acadêmico. O Ministério da Saúde queixa-se de que as universidades criam serviços sem nenhuma interação ou negociação prévia com os gestores que pagam a conta. Por outro lado, os professores vêem isso como uma ingerência nas atividades acadêmicas.
GILSON: O problema não está só na universidade, a gestão também tem sistemas desorganizados que sobrecarregam as universidades com demandas que não são de seu interesse.
VILA: Um hospital universitário com 50 leitos de UTI, 40 deles ocupados com pós-operatório de transplante de vários órgãos, poderá capacitar o aluno a trabalhar com urgências mais habituais como traumas, ginecológico-obstétricas, infecciosas? O aluno excessivamente voltado para alta complexidade terá visão compatível com a realidade de uma UTI geral?
GILSON: O hospital universitário está dentro da política de financiamento do SUS. O Ministério da Educação só financia o pagamento de pessoal. Essa reorganização do SUS reserva ao hospital universitário a alta complexidade. A grande mudança deve ser produzida dentro da ação formadora, a obstetrícia deve ser ensinada numa maternidade específica, com preceptores e com o deslocamento do professor até ela.
VILA: Então, não tem saída, o hospital universitário fica com a alta complexidade?
Marcos: Sim. Em Ribeirão Preto fizemos convênio com uma maternidade privada que colocou a infra-estrutura à disposição do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade e tocamos todo o serviço. É uma experiência boa. Em Botucatu, todo o sistema de saúde na área de obstetrícia é gerenciado pelo Departamento correspondente da Faculdade de Medicina, no qual o hospital universitário fica com casos mais graves e a rede com os mais simples. E Botucatu reduziu a taxa de mortalidade materna, hoje uma das menores do país. Recentemente, os docentes de pediatria se queixavam da redução de pacientes no hospital universitário, mas o que aconteceu foi a melhoria na rede como um todo, com maior resolutividade dos casos. Os alunos, residentes e docentes precisam participar ativamente dessa interação. Em relação aos protocolos de pesquisa na área de hipertensão, por exemplo, não adianta pedir para a rede municipal de saúde encaminhar os casos. Se a equipe está interessada, precisa inserir-se na rede para triar os casos. Essa é a lógica do sistema, embora a rede também não esteja bem preparada, mesmo para o trivial.
VILA: Mas a política de saúde é nacional. Em parte, o sistema hospitalar foi sucateado por essa política. Em São Paulo, recebemos muitos casos de alta complexidade que vêm de longas distâncias. Esse desestímulo que se praticou na alta complexidade, em regiões que, muitas vezes, não contam com hospitais universitários bem equipados, não leva ao excesso de encaminhamento a outras localidades? Isso não é um problema?
MARCOS: Boa parte dos municípios não tem gestores preparados para o cargo. O Ministério reconhece o problema, tanto que ofereceu cursos para gestores de saúde porque o sistema tem de se organizar. Em Ribeirão Preto, a área de influência do HC abrange basicamente os municípios da região de Ribeirão Preto, Franca, Barretos, Araraquara e São João da Boa Vista, totalizando aproximadamente 93% dos encaminhamentos e 6,7 % vêm de outros Estados, incluindo o Sul de Minas que está próximo e, eventualmente, casos de outras regiões do Estado de São Paulo. Levantamos a origem dos pacientes e o percentual de cada regional, com base na média histórica dos últimos cinco anos. O hospital criou um sistema de informatização e bancou toda sua implantação nas regionais, de tal forma que hoje elas agendam o paciente diretamente no computador do hospital. Com isso, as filas do hospital terminaram. Das cinco regionais, que representam 93% do atendimento, nenhum doente pode chegar sem agendamento. E as regionais agora sabem que tipo de doente são encaminhados. Antes o gestor - o prefeito ou o secretário de saúde do mu-nicípio - não tinha a mínima noção dos casos absorvidos pelo hospital, ou do perfil epidemiológico daquela região etc.
GILSON: Há muitos problemas no país em relação à referência e contra-referência. No passado, o gestor era somente o Ministério e a Secretaria de Estado da Saúde. Hoje, dos 5.561 municípios brasileiros, só 24 não têm nenhum tipo de habilitação na área da saúde. Isso produz uma responsabilidade diferenciada para os municípios. O grande desafio do poder estadual é organizar políticas de referência e contra-referência porque ela não pode ser espontânea no município. Não se pode colocar um paciente numa ambulância e levá-lo para um hospital. Muitas regiões do país sequer tiveram até hoje alguma oferta de serviço de alta complexidade. Essa desigualdade é muito grande. Hoje, o fortalecimento do poder estadual na área de saúde passa, exatamente, pela redução das desigualdades regionais, atuando junto aos municípios de forma a torná-los mais resolutivos. A experiência de Ribeirão Preto mostra que é possível organizar o sistema regional a partir de um hospital universitário. Uma das vivências mais ricas que tive, como secretário municipal, foi comprovar que, quando uma clínica saía da universidade para um serviço municipal, qualificava o serviço, além de dar ao aluno e ao professor uma visão da realidade da comunidade e não só a do hospital. O Programa de Saúde da Família vai qualificar muito o sistema de saúde brasileiro.
MARCOS: Embora o hospital universitário não seja responsável pela gestão, é um prestador de serviço que deve ajudar a qualificar o sistema, porque acaba sendo a referência final. Quando transferimos o agendamento para os gestores, eles só conseguiram ocupar cerca de 56% das vagas disponibilizadas. Dos casos agendados, os absorvidos como de alta complexidade pelo hospital caem ainda mais porque muitos podem ser acompanhados na rede. Outro dado interessante: 2/3 dos pacientes agendados não comparecem! Nunca agendamos para um período superior a 15 dias, exatamente para diminuir o absenteísmo, mas o paciente resolve o problema de outra forma - ou desiste - e não avisa o sistema. Ele precisa ser conscientizado de que deve liberar sua vaga. No SUS, é grave tirar a oportunidade de tratamento de outra pessoa.
GILSON: No país inteiro há estrangulamento de algumas áreas. O Ministério da Saúde fez mutirões de cirurgias de cataratas, hérnias, varizes em função desse estrangulamento. A população ainda tem dificuldade em percorrer o sistema com a tranqüilidade que deveria ter, porque a contra- referência tem deficiências. O modelo de saúde da família bem organizado é a base da organização do sistema. Quando um paciente é encaminhado de um profissional para outro, essa referência não deve ser burocrática, mas com responsabilidade assistencial. Não é um mero papel que vai de uma mão para outra.
VILA: Como fica o problema da fila dupla nesse contexto? Qual o percentual de leitos do hospital disponível para o SUS?
MARCOS: Em Ribeirão Preto, cerca de 99% das internações são pelo SUS. Temos o compromisso, junto ao Ministério Público, de que o atendimento conveniado ou privado não ultrapasse a 6%. Nossa disposição é trabalhar melhor para o SUS.
GILSON: Tenho preocupação com essa contradição. Se a missão do hospital público é o atendimento à população, o fato de destinar vagas ao setor privado não é uma quebra da universalidade? Estar regulado pelo Ministério Público é confortável, mas pode desregular-se no processo, privilegiando um setor que remunera seus serviços, apesar de ter sido financiado pelo SUS. Na década de 70, alguns hospitais receberam muito investimento do Ministério da Previdência Social, mas depois deixaram, progressivamente, de atender ao SUS. Cresceram às custas de recursos públicos e depois exigiram convênios com prefeituras, quando não queriam mais atender ao SUS. Isso aconteceu com vários hospitais. Qual é a garantia de que o SUS não sofrerá desvios no futuro?
MARCOS: Cerca de 20% de nossa clientela SUS tem seguro de saúde. O setor privado vende um serviço para o paciente, fica com o dinheiro, e o hospital universitário subsidia os custos. O Ministério Público fez um acordo com o da Saúde para uma experiência piloto na Unicamp: o paciente é atendido, mas não podemos perguntar se tem ou não tem convênio, para não haver qualquer tipo de discriminação. Depois, uma lista de atendimento é enviada para o Ministério da Saúde, que identifica quais pacientes teriam convênio, procurando ressarcimento das empresas. Pelo menos na Unicamp, nem 1% desses recursos foram ressarcidos. As empresas alegam inconstitucionalidade porque o doente, embora conveniado, tem direito a atendimento no serviço público. Também alegam que, se o paciente procurou espontaneamente o serviço público, sem ser autorizado pelo seu convênio, ele não está obrigado a ressarcí-lo. Em relação à segunda porta, ninguém questiona os hospitais privados filantrópicos que também recebem dinheiro do povo e nem por isso fazem o mínimo da contrapartida que é atender a 60% dos pacientes do SUS. Entendo a preocupação do dr. Gilson, mas quando o paciente vem por meio de convênio, não tira uma vaga de paciente SUS. Tudo é previamente acertado, com horários cirúrgicos separados. Embora pequenos, esses recursos são investidos na melhoria da qualidade do atendimento.
GILSON: Ribeirão Preto celebrou um compromisso com o Ministério Público Estadual, mas, a rigor, não há nada regulamentando isso, que a priori seria ilegal. O deputado federal Rafael Guerra (PSDB/MG) quer propor uma lei que estabeleça um percentual determinado para a medicina supletiva e para o SUS e, toda vez que houver ampliação de um determinado hospital, esse percentual tem de ser resguardado para evitar o perigo de crescimento só da fatia que vende para empresas, reduzindo a do sistema. Mas isso também é um desvio. O ideal seria trabalhar com outro pano de fundo sobre a necessidade de captar mais recursos para os hospitais do SUS.
MARCOS: Diferente do hospital privado, no público o médico não recebe por procedimento. Desde a fundação da faculdade de medicina valorizamos a fixação do profissional no hospital, por meio de um modelo de dedicação integral, em que os professores empregam algumas horas por semana à extensão. Cerca de 90% dos professores da área clínica estão em regime de dedicação à extensão e queremos estender isso aos médicos contratados do hospital, não pertencente à universidade.
VILA: Como está o entrosamento entre os gestores do SUS e os hospitais universitários?
GILSON: As experiências se diferenciam no Brasil, de acordo com a organização do sistema local. Há hospitais universitários que resistem a incorporar o SUS, assim como alguns gestores pensam que o hospital universitário não é seu problema. Mas a aceitação vem crescendo.
MARCOS: Como o Ministério da Educação não vinha dando atenção à necessidade de inserção dos HUs no sistema de saúde, o problema sobrou para Ministério da Saúde. Os hospitais universitários federais são do MEC e prestam serviço para a área de saúde, mas quem arca com a sustentação é o SUS. Quando não funciona, a má fama fica com o Ministério da Saúde. Mas os hospitais universitários não foram valorizados por secretários estaduais de saúde ou pelo Ministério para se adequar ao SUS. Quando muitos filantrópicos reduziram drasticamente o número de leitos ou desistiram de atender o SUS, quem segurou os atendimentos de alta complexidade foram os hospitais universitários, acolhendo uma demanda que os inchava. O hospital universitário tem medo de que o SUS empurre doentes e promova um desmanche, porque ele não paga bem.
GILSON: Supostamente, isso gera o caos.
MARCOS: É possível trabalhar em conjunto se as arestas forem aparadas, mas faltam discussões mais abertas sobre as necessidades de um e de outro. O SUS acusa o hospital universitário de gastar demais para serviços de ponta, criando novos procedimentos para depois pressionar para que sejam inseridos na tabela. Mas se o paciente não tiver direito a procedimentos ou acesso a tecnologias mais avançadas porque a tabela do SUS não paga, estará sendo discriminado.
GILSON: O pano de fundo do problema é o financiamento. Quando a CPMF foi criada, esperava-se que seu impacto resolvesse esse problema. Era tudo que o sistema precisava para gerir o SUS como novo modelo de assistência no país. Quando o então ministro da Saúde, Adib Jatene, concebeu a CPMF, o cálculo foi muito bem feito, iria dobrar os recursos. Em 2001, como gestor no Estado do Rio de Janeiro, fechei o ano com só 14% das despesas pagas pela fonte SUS. Se fosse dependente do SUS, não conseguiria sustentar os mais de 25 hospitais da Secretaria do Rio e estaríamos vivendo uma profunda crise.
VILA: Para encerrar, como será o futuro da re-lação entre o SUS e os hospitais universitários?
MARCOS: Tenho preocupação com a consciência do médico prestador de serviços sobre a viabilização do SUS em relação às despesas não previstas em tabelas, porque isso gera ações judiciais de pacientes contra o sistema público de saúde. Se o SUS não tem recursos para absorver inovações tecnológicas, isso pode parecer uma limitação porque poderia tolher sua expansão na universidade. Isso tem de ser discutido em conjunto com os gestores e com a academia.
GILSON: Temos um grande desafio para o futuro. A medicina evolui, a inovação tecnológica existe, as pessoas vivem mais e vão exigir mais do sistema. Teremos de estar nos renovando permanentemente para dar respostas a todos os problemas da pobreza, inclusive das doenças derivadas dela. O futuro da saúde está intimamente ligado ao da economia do Brasil. O tratamento da desigualdade social e os financiamentos do sistema é que vão determinar como vamos caminhar. Se há melhora na distribuição de renda, se há aporte de recursos no sistema, o país se desenvolve economicamente. Se o Brasil sofrer problemas sérios na economia, o sistema se agravará e a saúde da população também.
VILA: Em nome do Cremesp, agradeço a participação dos srs. neste debate.
Gilson Catarino é médico psiquiatra, ex-secretário de Estado da Saúde do Rio de Janeiro e assessor do Conass para relações interinstitucionais.
Marcos Felipe Silva de Sá é médico, titular de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade e Medicina da USP de Ribeirão Preto e superintendente do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.
José Henrique Andrade Vila é médico cardiologista do Hospital da Beneficência Portuguesa e conselheiro do Cremesp.
