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Edição 89 - Outubro// de 2019

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Em foco

Prevenção: desafios atuais

Por Paulo Roberto Abrão Ferreira*

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Ao longo das últimas décadas, muitos avanços foram alcançados no tratamento de pessoas vivendo com o HIV. Medicamentos mais eficientes, bem tolerados e com posologia mais cômoda aumentam a chance de adesão, controle da replicação viral, e permitem recuperação imunológica. Para pacientes com diagnóstico e tratamento precoces, a qualidade de vida e a sobrevida se aproximam às da população sem infecção pelo HIV.


A Organização Mundial da Saúde (OMS) propõe como meta, até 2020, o diagnóstico de, pelo menos, 90% das pessoas doentes; e, desses, pelo menos 90% em tratamento medicamentoso, dos quais 90% devem estar com carga viral indetectável (meta 90-90-90). Dados oficiais indicam que, em nosso País, há cerca de 1 milhão de pessoas com a infecção, sendo que, aproximadamente, 85% sabem do diagnóstico e, desses, 78% estão em uso dos antirretrovirais, dos quais 93% têm o controle da doença. Assim, estamos a caminho de alcançar as metas. Porém, ainda resta bastante trabalho.

O Brasil tem política de saúde pública exemplar para o acompanhamento dessas pessoas, a qual está em aprimoramento contínuo e é exemplo internacional. No Sistema Único de Saúde (SUS), a linha de cuidados desse agravo inclui a ampliação da detecção de novos casos, vinculação ao sistema de saúde, tratamento, acompanhamento/ retenção do usuário ao longo do tempo, prevenção e promoção da saúde. Para tal, há várias equipes multiprofissionais treinadas, atuando em serviços de saúde que formam uma rede em todo o território nacional.

AVANÇO

A partir de dezembro de 2013, a ampliação da indicação de tratamento antirretroviral para todas as pessoas vivendo com HIV representou mais um importante avanço. Hoje, os usuários têm acesso gratuito ao atendimento e a vários esquemas de tratamento
e prevenção. O conjunto dessas ações levou à melhoria de indicadores epidemiológicos.


Segundo dados do Ministério da Saúde, desde o ano de 2012 observa-se uma diminuição na taxa de detecção de aids no Brasil, que passou de 21,7/100.000 habitantes para 18,3/100.000 habitantes em 2017, configurando um decréscimo de 15,7%. Também em 2017, foi registrada uma taxa de mortalidade padronizada de 4,8/100.000 habitantes, evidenciando um decréscimo de 15,8% entre 2014 e 2017. Possivelmente, a boa tendência ocorre em consequência da recomendação do “tratamento para todos” e da ampliação do diagnóstico precoce da infecção pelo HIV.

No entanto, além de comemorarmos várias conquistas, também temos muitos desafios pela frente. Em 2017, no País, foram diagnosticados 42.420 novos casos de infecção pelo HIV, principalmente em homens jovens, e 37.791 casos de aids, conforme o último Boletim Epidemiológico. No mesmo ano, foram registrados 11.463 óbitos, tendo Aids como causa básica. A expansão do número de casos denota a necessidade de empreendermos esforços em favor de medidas de prevenção mais efetivas.

As características da epidemia de aids no Brasil apontam que os casos estão concentrados em populações- chave, como homens que fazem sexo com homens ou gays, pessoas que usam drogas ilícitas e álcool, trabalhadoras e trabalhadores do sexo, pessoas transgênero e pessoas privadas de liberdade. Nestes grupos vulneráveis, a prevalência da infecção é muito mais elevada, quando comparada com a população geral. Soma-se a este fato a vulnerabilidade de populações consideradas prioritárias, como jovens, negros, pessoas em situação de rua e indígenas. As políticas de prevenção devem dar primazia para esses grupos.

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A prevenção ideal seria com uma vacina eficaz, o que não será possível no curto prazo, pois as pesquisas nesse campo estão em fases iniciais. Por outro lado, o uso de preservativos continua sendo um método muito eficiente, mas a adesão a ele não tem sido o ideal. Mesmo após muitos anos de campanhas de incentivo ao uso dessa forma de prevenção, chama atenção o alto número de novos casos diagnosticados anualmente, em média 40 mil. Assim, é necessário diversificarmos e somarmos novas formas de prevenção.


Prevenção “combinada” contra a infecção pelo HIV, dentro da perspectiva mais atual, significa tanto combinar métodos de prevenção, como, também, a melhor forma de prevenção com cada pessoa, conforme a sua necessidade. Preservativos masculinos,
preservativos femininos e gel lubrificante sempre devem ser recomendados. Ampliação da testagem e tratamento para infecção pelo HIV, infecções sexualmente transmissíveis e hepatites virais, incluindo contatos sexuais, têm influência na prevenção. Da mesma forma, programas de redução de danos para dependentes químicos. Dentro do grupo de ações preventivas, podemos acrescentar a oportunidade de vacinar pessoas suscetíveis contra hepatite A, hepatite B e HPV.


O próprio uso de antirretrovirais tem fundamental aplicação em ações de prevenção contra a infecção pelo HIV, como na profilaxia pré-exposição (PrEP), na profilaxia pós-exposição (PEP), na prevenção da transmissão vertical e no tratamento de pessoas já infectadas (tratamento como prevenção).


A PEP é usada desde o final da década de 1990 para acidentes ocupacionais com material biológico potencialmente contaminado. Trata-se da introdução, o mais precocemente possível, após a exposição (máximo de 72 horas), de esquema com três antirretrovirais, que serão utilizados por 30 dias. Pode-se reduzir a chance de transmissão em cerca de 80%. Esta estratégia também pode ser utilizada para casos de exposição sexual consentida ou não. Vários serviços de saúde proporcionam atendimento imediato para esses casos.

 

A estratégia mais eficaz, atualmente, é o tratamento como prevençã

 

PREVENÇÃO
A estratégia mais eficaz, atualmente, é o tratamento como prevenção. Consiste em ampliar a detecção de casos e instituir o tratamento antirretroviral precocemente, e para todos, salvo em algumas condições clínicas nas quais é necessário aguardar. Vários estudos publicados mostram que pacientes com boa adesão aos antirretrovirais, e com carga viral indetectável por mais de seis meses, não transmitem o HIV. É o conceito de indetectável igual a intransmissível (I=I), assumido pela OMS e pelo Ministério da Saúde. Logo, perseguir a meta 90- 90-90 proporciona um benefício de saúde individual e coletiva. A PrEP também é recomendada pela OMS e aprovada em mais de 60 países. A partir de 2018, foi incorporada ao SUS. Há centros de atendimento em todo o País e, até agosto de 2019, foram incluídos 10.350 usuários, sendo 4.790 no Estado de São Paulo, onde o número de locais de atendimento mais que dobrou, desde o início do programa.


Trata-se da utilização da coformulação em pílula única de dois antirretrovirais, que deve ser tomada diariamente. Essa forma de prevenção está indicada no SUS para pessoas com alta vulnerabilidade para contrair a infecção pelo HIV, como homens que fazem sexo com homens ou gays, trabalhadores e trabalhadoras do sexo, pessoas transgênero e casais sorodiferentes (onde um tem a infecção pelo HIV e outro não). Os casais heterossexuais sorodiferentes podem ser auxiliados no planejamento de concepção, utilizando vias naturais, sem que haja risco para a parceria. Esses critérios de indicação visam à otimização da relação entre benefícios e riscos. Vários estudos mostraram redução de até 80% de casos de infecção pelo HIV, quando comparado ao placebo, em homens que fazem sexo com homens, por exemplo.


O protocolo trimestral de acompanhamento das pessoas em uso de PrEP inclui a aplicação de todas as medidas de prevenção “combinada” e trata-se de uma oportunidade de exercer aconselhamento ao usuário para que haja prevenção e promoção da saúde. Além disso, são monitorados potenciais efeitos adversos das medicações, como nefrotoxicidade e redução da massa mineral óssea. No entanto, há larga experiência com as medicações empregadas, as quais se mostram muito seguras. Por outro lado, novas medicações, que não têm esses efeitos adversos, estão sendo estudadas, inclusive em formulações de injetáveis, de longa duração, que poderão ser aplicadas a cada 60 dias.

 

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Há vários questionamentos a respeito do uso da PrEP poder levar a menor adesão ao uso de preservativos e ocorrer um aumento na incidência de outras infecções sexualmente transmissíveis. De fato, isso pode ocorrer, mas há dados indicando que o aumento das infecções sexualmente transmissíveis (IST) já vinha ocorrendo mesmo antes de termos a PrEP. Este não pode ser o motivo para que não ofereçamos essa forma de prevenção contra a infecção pelo HIV a usuários com alta vulnerabilidade.
Ao contrário, devemos executar o protocolo de PrEP, como orientado pelo Ministério
da Saúde, e intensificar o aconselhamento para o uso de preservativos, além de oferecer outras formas de prevenção e rastrear continuamente as IST, tratando, sempre que necessário, inclusive as parcerias sexuais dos usuários. PrEP é uma oportunidade de controle das IST.

As medidas da prevenção “combinada”, em particular a PrEP, a PEP e o tratamento para todos, já foram capazes de reduzir o número de novos casos em cidades como Londres, São Francisco, dentre outras. Nosso desafio deve ser testar a todos para infecção pelo HIV, hepatite B, hepatite C, sífilis e outras IST. Vincular esses pacientes e retê-los em nossos serviços de saúde. Testar as parcerias. Só assim conseguiremo quebrar essa cadeia de transmissão. São benefícios que virão para a pessoa e para a sociedade.

* Professor adjunto da Disciplina de Infectologia da Escola Paulista de Medicina (Unifesp)

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