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MANUAL DE ÉTICA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Internação, alta médica e remoção de pacientes

Alta Médica

A alta médica hospitalar, como o próprio termo diz, é prerrogativa do médico. É importante salientar que, quando hospitalizado, o paciente tem o direito de ter um médico como responsável direto pela sua internação, assistência e acompanhamento até a alta, sendo dever do Diretor-Clínico do estabelecimento de saúde as providências cabíveis para que isso ocorra.

Existem situações nas quais a alta hospitalar pode ser solicitada pelo paciente ou por seus responsáveis, denominada alta a pedido. Para a solução deste problema, é fundamental distinguir a alta a pedido que não envolve iminente risco à vida, daquela em sentido contrário; somente através de avaliação e parecer técnico poderá haver tal distinção.

No caso da alta a pedido, sem colocar em risco a vida do paciente, nem o médico responsável nem o hospital podem ferir o princípio da autonomia do mesmo, cerceando seu direito de "ir e vir". A instituição hospitalar e o médico devem, de maneira clara, documentar fartamente a decisão do paciente, quanto a sair do hospital.

Entretanto, em caso de iminente perigo à vida do paciente, o médico pode se recusar a conceder a alta a pedido. Essa é uma exceção prevista no Código de Ética Médica (Art. 56) para que o médico possa intervir contrariamente à vontade do paciente, em situações de "iminente risco à vida". Portanto, é a gravidade ou a iminência de perigo à vida que deve condicionar a aceitação ou recusa da alta a pedido.

Vale a pena ressaltar que, se a saúde do paciente agravar-se em conseqüência da alta a pedido, o profissional que a autorizou poderá ser responsabilizado pela prática de seu ato, assim como o hospital, pois "é presumida a culpa do patrão ou comitente pelo ato culposo do empregado ou preposto", no caso por omissão de socorro, imprudência ou negligência. Existe também a responsabilidade penal, na modalidade culposa para os crimes de homicídio e lesões corporais, quando praticado através de imprudência, negligência ou imperícia.

Em caso de alta a pedido de crianças e adolescentes, o "Termo de Responsabilidade" deverá ser assinado pelos responsáveis. A aceitação ou não do pedido de alta, pelo médico, também fica condicionado à gravidade ou à iminência de perigo à vida da criança ou adolescente. Diante do impasse entre a solicitação de alta pelos responsáveis e a recusa do profissional em aceitá-la, com o atual Estatuto da Criança e do Adolescente, a Vara da Infância e da Juventude deverá ser acionada para a resolução do conflito.

O paciente que, devidamente esclarecido e sem iminente risco à vida, assume o não cumprimento da determinação médica de permanecer sob tratamento intra-hospitalar, desobriga o profissional de dar continuidade ao tratamento, bem como de emitir receita. Tal fato deve ficar expressamente documentado no prontuário médico.

Se, após o médico informar de maneira ampla, completa, acessível e de forma isenta, ao próprio paciente e/ou aos seus responsáveis, sobre as vantagens e desvantagens da alta solicitada, esses insistirem no pedido de alta e o médico aceitá-lo, deve-se redigir o "Termo de Responsabilidade" assinado pelo paciente ou por seus responsáveis. A assinatura apenas explicita o direito do paciente quanto à decisão sobre sua saúde e bem estar.

O "Termo de Responsabilidade" tem a finalidade de documentar que os riscos, vantagens e desvantagens foram devidamente explicados ao próprio paciente e/ou aos seus responsáveis.

Outra informação importante é que, mesmo tendo solicitado e recebido alta a pedido, o paciente ou seus familiares poderão solicitar nova internação, sendo esta seu direito, devendo o hospital atender a esta solicitação.

Vale ressaltar que em caso de fuga do paciente nos deparamos com duas situações diferentes. Uma delas se refere a pacientes com incapacidade de discernimento e aos adolescentes, nesses casos a responsabilidade em relação ao paciente será transferido à pessoa ou ao estabelecimento a quem o mesmo foi confiado. Logo, caracterizada a fuga do paciente, é cristalina a culpa in vigilando da intituição (culpa existente em função do cuidado que deveria ter sido dedicado àquele que lá estava internado). Em decorrência, nasce o dever de indenizar em função dos danos causados, a não ser que seja comprovado que não houve negligência.

Nos outros casos, onde a capacidade de entendimento da situação (internação hospitalar) está preservada, a evasão do paciente dever ser explicitada no prontuário médico e pode ser feito boletim de ocorrência para preservação de direito do médico e da instituição.

A alta-hospitalar com garantia de leito é outra forma de alta médica hospitalar que tem sido utilizada como procedimento em alguns hospitais, ressaltando-se, porém, a responsabilidade do médico que assiste o paciente em concedê-lo ou não. Nesta situação, o paciente é liberado para o domicílio, usualmente nos finais de semana, retornando dois ou três dias após, tendo garantido o seu leito e sem prejuízo para o tratamento previsto. A responsabilidade do médico para com o paciente se limita ao período em que este estiver no ambiente hospitalar, desde a internação até a alta.

Como dito anteriormente, a alta médica hospitalar é prerrogativa do médico, cuja decisão deve ser tomada de acordo com os ditames éticos e legais. O médico não deve aceitar o pedido de alta de paciente feito por Chefe de Serviço, Diretor Clínico ou convênios quando, de acordo com sua avaliação técnica, não existem condições para a alta.

Cabe ao médico exercer sua profissão com autonomia, sempre orientado pelos preceitos éticos e legais.


Internação Hospitalar

Todo o cidadão brasileiro, de acordo com a Constituição Federal (Art.5º item XIII), tem o direito de exercer sua atividade profissional no país.

O médico, que para desempenhar sua atividade profissional necessita de infra-estrutura que só o hospital pode oferecer, não pode ser impedido de ter acesso a este estabelecimento sob alegação de não integrar seu Corpo Clínico.

Para que o direito do médico seja garantido – no Código de Ética Médica, artigo 25, e no Conselho Federal de Medicina, através da Resolução nº 1.231/1986 – esclarecem que "a todo médico é assegurado o direito de internar e assistir seus paciente em hospital público ou privado, ainda que não faça parte de seu Corpo Clínico, ficando sujeitos, nessa situação, o médico e o paciente, às normas administrativas e técnicas do hospital". Além disso, "o Regimento Interno do Corpo Clínico dos Hospitais deverá deixar explícito que o médico não integrante do seu Clínico pode promover as internações necessárias nestes estabelecimentos hospitalares".

Portanto, impedir o acesso do médico à instituição hospitalar, pública ou privada, para que esse possa exercer sua atividade profissional, além de constituir afronta às disposições da Constituição, caracteriza atitude antiética por ferir o que consta dos artigos 25 e 76 do Código de Ética Médica, que rezam:

Capítulo II
Direitos do médico
Art. 25 – Internar e assistir seus pacientes em hospitais privados com ou sem caráter filantrópico, ainda que não faça parte do seu corpo clínico, respeitadas as normas técnicas da instituição.

Capítulo VII
Relações entre médicos
Art. 76 – Servir-se de sua posição hierárquica para impedir, por motivo econômico, político, ideológico ou qualquer outro, que o médico utilize as instalações e demais recursos da instituição sob sua direção, particularmente quando se trate da única existente na localidade.

De acordo com a Resolução nº 1.493/1998, do Conselho Federal de Medicina, todo paciente tem o direito de ter um médico como responsável direto pela sua internação, assistência e acompanhamento até a alta, sendo dever do Diretor Clínico do estabelecimento de saúde as providências cabíveis para que isso ocorra.

Ainda segundo a Resolução nº 1.493/1998, "todo paciente hospitalizado deve ter seu médico assistente responsável, desde a internação até a alta hospitalar". Diante disso, uma vez internado o paciente, este fica sob responsabilidade do médico assistente, que para prescrever tratamento ou procedimentos deve realizar o exame direto do paciente, sendo portanto necessário que haja pelo menos uma visita diária para avaliação e prescrição dos pacientes hospitalizados. Quando o médico faz a prescrição de pacientes internados e/ou a alta hospitalar sem a visita, ele infringe o Artigo 62 do Código de Ética Médica que trata da relação do médico com pacientes e familiares:

Capítulo V
Relação com pacientes e familiares

Art. 62 – Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente cessado o impedimento.

No caso de encaminhamento de paciente para serviço de urgência/emergência, a responsabilidade pela internação e assistência passa a ser da equipe de plantão. Quando o pedido de internação em unidade hospitalar está fora da situação referida anteriormente, temos configurado o início de uma relação médico-paciente com todos os encargos e responsabilidades dela decorrente. Então, sendo essa relação o eixo central de uma prática médica ética, os hospitais, por intermédio de regimentos e/ou normas internas, não podem proibir internação do paciente com o pedido do médico que vai assisti-lo, mesmo este não sendo integrante do Corpo Clínico, obrigando a paciente a ser avaliada pelo plantonista ou outro médico, para verificar a necessidade da internação.

O médico responsável pela internação é que deve determinar o tempo de permanência do paciente. Entretanto, alguns convênios limitam o tempo de internação para determinados procedimentos cirúrgicos, por critérios próprios, obrigando o médico a solicitar prorrogação da internação. Esta solicitação de prorrogação, por parte dos auditores dos convênios, não fere a Ética Médica. É importante que o médico obtenha, se possível por escrito, os critérios que levam em consideração para prorrogar ou não uma internação, sendo que esses critérios podem vir a ser, ou não, antiéticos e assim o sendo, o médico deve denunciá-lo à Comissão de Ética Médica da Instituição ou ao Conselho Regional de Medicina ao qual pertença.

Quando a internação do paciente não é autorizada pelo convênio, seja qual for o motivo, o médico pode encaminhar o paciente, se for possível, para hospital público ou hospital que o convênio permitir, desde que esta transferência seja feita com segurança para o paciente. Em caso de risco à vida ou de agravo à saúde do paciente, este deve ser internado no hospital do primeiro atendimento e os procedimentos necessários devem ser realizados independentemente da autorização ou não do convênio e, se assim não o fizer, estará infringindo o Artigo 35 do Código de Ética Médica:

Capítulo III
Responsabilidade profissional

Art. 35 – Deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua obrigação fazê-lo, colocando em risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria.

Durante a internação de uma paciente, se for solicitado a presença de um acompanhante, devemos lembrar que é dever da instituição hospitalar, de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (Artigos 2º e 12º) e com o Código de Saúde do Estado de São Paulo (Artigo 31º), dar condições para que um dos pais ou acompanhante que tenha vínculos afetivos, permaneça junto da criança ou adolescente durante toda a internação. O médico que assiste à paciente, a direção do hospital ou o convênio não têm o direito de vetar a presença do acompanhante, no caso de criança ou adolescente, sob nenhum pretexto.

Não há obrigatoriedade alguma, estabelecida por lei, no sentido da presença de acompanhante, durante a internação hospitalar, para pacientes adultos. Porém, o direito ao acompanhante da gestante já é reconhecido em diversas instâncias, incluindo a Lei dos Direitos dos usuários de serviços de saúde. O acompanhamento da parturiente pelo marido, companheiro, familiar próximo ou amiga não envolve necessariamente nenhum preparo técnico. Representa o suporte psíquico e emocional à parturiente nos momentos difíceis. Cabe àqueles que assistem ao parto respeitar este direito da mulher e às instituições hospitalares que dêem condições para que isso ocorra, propiciando, assim, que o trabalho de parto e o parto sejam vivenciados com mais tranqüilidade e participação, resgatando o nascimento como um momento de família.

Transferência de Pacientes

Cabe ao médico, que assiste ao paciente, a decisão de transferi-lo para outro serviço, de menor ou maior complexidade, devendo este ato ser precedido de todos os cuidados necessários para preservar a vida do paciente.

Após tomar essa decisão (transferir o paciente) o médico deve avaliar os recursos humanos e materiais indispensáveis para sua execução, bem como a maneira mais rápida e adequada.

No caso de recursos humanos necessários para a transferência, cabe ao médico responsável pela transferência a decisão sobre a necessidade de acompanhamento médico, ou não, no decorrer do percurso. No caso de apenas um plantonista e se as condições do paciente exigir o acompanhamento do médico, o Diretor Clínico do hospital deve ser acionado para que haja um médico substituto durante o período de transferência. Nos casos mais graves, além do médico devidamente treinado para atendimento de emergência, se faz necessária a presença de pelo menos mais um profissional da área de enfermagem, habilitado para auxiliar o trabalho médico.

Em relação aos recursos materiais, a Portaria CVS-9/94 define os tipos de veículos, público ou privado, destinados ao transporte de pacientes, que são a ambulância de transporte, de suporte básico, de resgate, de suporte avançado (UTI Móvel) e aeronaves de transporte médico. Além disso, determina, também, os requisitos gerais e específicos de equipamentos e instalações desses veículos.

Outra providência que o médico que pretende transferir alguém deve tomar é o contato com o médico do outro estabelecimento, avaliando conjuntamente a conveniência e a viabilidade da mesma e, sobretudo, inquirindo sobre a existência de vaga, a fim de que nenhum mal possa prejudicar o doente. Portanto, para que o paciente não tenha nenhum prejuízo em relação a sua transferência, a consulta prévia ao hospital para onde se encaminhe o paciente é de extrema importância e só será feita a remoção no caso da existência de vaga e da concordância do médico que vai recebê-lo.

A equipe médica que autorizou a transferência e a equipe que acompanha o paciente, durante a transferência, assumem a responsabilidade sobre o atendimento do mesmo, durante o período do transporte até a concretização da transferência para o outro estabelecimento. Após isso, o paciente fica sob responsabilidade do médico, ou equipe médica, que assumiu a transferência.

Em qualquer situação, acompanhando o paciente, ou não, o médico deve fornecer relatório, por escrito e detalhado, sobre a situação do paciente, para que este possa ser atendido da melhor forma possível, conforme reza o artigo 71 do Código de Ética Médica.

Caso haja óbito na ambulância, durante o transporte, o médico que acompanha o paciente no veículo de remoção deve, se houver convicção da condição diagnóstica, fornecer o atestado de óbito.

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