Livros do Cremesp


MANUAL DE ÉTICA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Ética no exercício da tocoginecologia

A Equipe Cirúrgica

A composição da equipe cirúrgica em tocoginecologia é de responsabilidade direta do cirurgião responsável ou titular. Esta responsabilidade engloba o estabelecimento do número de auxiliares necessários, bem como a avaliação da qualificação técnica dos profissionais da equipe cirúrgica, levando-se em conta a experiência, habilitação e capacitação dos mesmos e a complexidade do procedimento cirúrgico a ser realizado.
Deve o tocoginecologista responsável observar a qualificação de seu auxiliar médico, considerando que o mesmo deve possuir as condições técnicas para substituí-lo, em caso de eventual impedimento do titular durante o ato cirúrgico.

Nos hospitais-escola podem os acadêmicos de medicina atuarem como auxiliares de cirurgia, desde que supervisionados pela equipe de preceptores e dentro de um programa de treinamento. Os profissionais de enfermagem devidamente habilitados e capacitados podem atuar na condição de instrumentadores cirúrgicos, bem como os estudantes de enfermagem, desde que supervisionados pela equipe formadora.

Ainda dentro das obrigações do cirurgião titular, está a descrição cirúrgica do procedimento, sua indicação, intercorrências e complicações da operação, além da fiel caracterização da equipe cirúrgica, sendo vedada a inclusão de nomes de profissionais que não participaram do ato, para efeito de cobrança.

A Relação com o Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

É notório o progressivo deslocamento do modelo liberal da primeira metade do século XX – quando a Obstetrícia e a Ginecologia eram exercidas em consultório e na residência da paciente, com mínima tecnologia – para o atendimento nos dias atuais, realizado em hospitais com sofisticados equipamentos diagnósticos e terapêuticos.

Importante análise realizada por Greenlick (1995), da Universidade de Oregon, EUA, prevê para o ano de 2005, um profissional cercado de aparelhos de altíssima tecnologia e irreversivelmente afastado do atendimento individual ao paciente.

Por que realizar o exame ginecológico se a mamografia, a ultra-sonografia, a histeroscopia e a ressonância ultramagnética fornecem informações precisas?

Como assinala Siqueira (1997): "a medicina passa a ser exercida com base em novas regras extraídas da racionalidade moderna, que produz graves rupturas não só no relacionamento médico-paciente, mas também no atendimento do próprio ser humano doente. Este último, é substituído pelo seu órgão doente que se transforma no objeto exclusivo da atenção médica".

A ação do médico tocoginecologista afasta-se cada vez mais do paciente, dirigindo-se para um universo repleto de equipamentos complexos pertencentes a um hospital ou clínica diagnóstica ou terapêutica, de propriedade pública ou privada.

Não se questiona a importância dos equipamentos. São fundamentais para o tocoginecologista estabelecer o diagnóstico e administrar a conduta terapêutica. Contudo, a anamnese pormenorizada e o exame físico cuidadoso não podem ser substituídos, transformando-se em atos cansativos e ultrapassados diante do poder inesgotável dos aparelhos.

Os tocoginecologistas que solicitam e os médicos que executam exames diagnósticos e terapêuticos encontram-se profissionalmente relacionados, envolvendo também a paciente. A esse relacionamento, na atualidade, cada vez mais interpõe-se a instituição pagadora que pode comprometer a qualidade da assistência. É inegável que há inúmeras reclamações envolvendo esses quatro segmentos.

Uma das queixas mais freqüentes está relacionada com a falta de informações simples e precisas à paciente ou seus familiares sobre o estado de saúde da mesma, bem como seus exames complementares. A forma pouco clara ou erudita, em termos médicos, com que são prestadas as informações e o não entendimento das mesmas pela assistida, gera interpretações errôneas e conflitos. A situação é agravada pela necessidade de explicações mais detalhadas, nos casos graves ou com diagnóstico a esclarecer, pois há muito desgaste emocional.

A paciente tem direito aos seus exames subsidiários, mesmo se realizados em consultório, ambulatório ou hospital, de qualquer natureza, seja filantrópica, particular, pública ou de ensino (exames laboratoriais, ultra-sonografia, cardiotocografia, radiografia, histeroscopia, tomografia e outros).

Eventuais exames realizados em outros laboratórios ou clínicas devem ser anotados no prontuário da paciente e devolvidos à mesma. Não devem ser retidos, uma vez que ela pode desejar consultar outro facultativo.Nenhuma cobrança de honorário ou taxa deve ser imposta pela entrega dos exames complementares à paciente. Outra queixa comum é a falta de informação no formulário do exame solicitado: por quê motivo determinado exame está sendo solicitado?

É insustentável que um especialista seja incapaz de especificar o porquê do exame e a sua suspeita diagnóstica. A clareza no pedido é imprescindível para o médico que irá realizar o procedimento, no sentido de obter o maior número de informações e aprimorar o resultado do mesmo, para o estabelecimento de diagnóstico preciso e o tratamento adequado.

Muitas denúncias têm sido feitas em relação aos convênios de saúde de baixo padrão, que remuneram mal a equipe médica e não permitem que a paciente escolha o especialista ou o laboratório. Restrições de coberturas, limitações de atendimentos e exames por parte desses planos privados de saúde constituem uma das principais causas de conflitos na assistência à saúde da mulher. Esta última, no papel de consumidora que paga tais convênios, deve exigir seus direitos e há instâncias competentes nesse sentido.

Difícil é a situação do tocoginecologista, em más condições de trabalho e de remuneração, acúmulo de empregos e atividades, aumento de tensão e estresse profissional, falta de tempo para se dedicar ao aprimoramento científico que, por temor de ser demitido, não denuncia o mau empregador.

A situação conflitante vem à tona quando a paciente pergunta, ao médico que está realizando o exame, o resultado do mesmo. Na realização de uma ultra-sonografia em uma gestante, por exemplo, a mãe questiona o médico, logo após o procedimento, se o seu concepto está bem e perfeitamente formado.

Tais condições colocam os profissionais que executam os procedimentos diagnósticos em extrema dificuldade. O relacionamento médico-paciente estabelecido inicialmente foi com o tocoginecologista consultante que fez a anamnese, exame físico, exame ginecológico e solicitou o procedimento (a ultra-sonografia da gestante, no caso citado). Portanto, é o mais indicado para dar o resultado. O médico ultra-sonografista deve orientá-la para que o procure levando o laudo do exame. Se constatar alguma anormalidade materna, fetal ou feto-anexial, deverá procurá-lo antes da próxima consulta de pré-natal agendada ou, imediatamente, de acordo com a gravidade do seu achado.

Muitas mulheres lêem o resultado dos seus exames antes de entregá-los ao seu médico assistente. Tal atitude não deve prejudicar a relação médico-paciente, pois os exames lhes pertencem e estão no seu direito. Contudo, a situação torna-se delicada quando mostram e pedem a opinião de um outro tocoginecologista ou familiar médico. A recomendação é para que estes últimos também orientem a paciente a procurar o seu médico consultante inicial.

É importante, também, lembrar que é vedada a realização de exames compulsórios, sem a autorização da paciente, como condição necessária para internação hospitalar, exames pré-admissionais ou periódicos e, ainda, em estabelecimentos prisionais e de ensino.

Como bem assinala o Manual da Relação Médico-Paciente (Cremesp, 2001) a mulher deve receber informações claras, objetivas e compreensíveis sobre hipóteses diagnósticas, diagnósticos realizados, exames solicitados, ações terapêuticas, riscos, benefícios e inconvenientes das medidas propostas e duração prevista do tratamento.

No caso de procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos, deve ser informada sobre a necessidade ou não de anestesia, o tipo de anestesia a ser administrada, o instrumental a ser utilizado, as partes do corpo afetadas, os efeitos colaterais, os riscos e as conseqüências indesejáveis, a duração esperada do procedimento, os exames e as condutas a que será submetida, a finalidade dos materiais coletados e as alternativas diagnósticas e terapêuticas existentes no serviço onde está sendo realizado o atendimento e em outros serviços.

Aspectos elementares da relação humana necessitam ser resgatados. O convívio entre os profissionais, fundamentado na confiança, na honestidade, no diálogo franco e no respeito mútuo, certamente diminuirá as dificuldades inerentes ao relacionamento dos tocoginecologistas com o serviço de apoio diagnóstico e terapêutico.

As Condições de Trabalho

É importante que as condições de trabalho permitam o exercício digno das atividades profissionais em todas as especialidades. A Tocoginecologia não é exceção, contudo, as condições necessárias para o seu exercício demandam certas especificidades, seja por seu objeto de trabalho – a vida reprodutiva feminina – seja por tratar-se de especialidade tanto clínica quanto cirúrgica.

Há vários documentos, como os manuais de acreditação, assim como preceitos legais, que estabelecem como deve ser estruturado o atendimento tocoginecológico em hospitais. É importante lembrar, sempre, que a realidade é dinâmica: casas de parto, anexas ou não a hospitais, detêm recomendações próprias, ainda não contempladas pelos manuais citados. Por outro lado, as evidências científicas tornaram obsoletas, ou até mesmo contra-recomendadas, práticas tradicionais desses serviços, como a tricotomia e o enema de rotina na admissão, que ainda não foram retiradas de vários documentos oficiais.

As condições para o exercício da prática contemplam aspectos estruturais e de relação com a instituição. Em termos de recursos físicos e materiais, é preconizado:

1) Para a assistência ginecológica e de pré-natal:

- existência de consultório gineco-obstétrico, mobiliado para oferecer conforto ao profissional que nele realiza as atividades, assim como ao cliente e seu acompanhante. Deve oferecer as condições adequadas para o exame ginecológico, contando com o equipamento preconizado nas determinações legais e recomendações específicas. O consultório deve apresentar boa iluminação e ventilação e manter sala de exame com privacidade e sanitário.

2) Para a assistência ao parto:

- Área de recepção da parturiente: esta deve ter espaço suficiente para o recebimento de uma maca.
- Sala de exame, ou admissão, ou higienização de parturientes, com possível acesso ao Centro Cirúrgico ou Centro Obstétrico; deve dispor os equipamentos previstos para o consultório, além de amnioscópio, sonar e cardiotocógrafo disponíveis ou exclusivos. Deve possuir sanitário, permitir circulação de maca, além de oferecer condições de aeração e iluminação.
- Sala de pré-parto, dimensionada com um leito de pré-parto para cada 10 leitos obstétricos ou fração, oferecendo conforto para a parturiente e condições de acomodação de seu acompanhante. O pré-parto pode ser realizado no quarto de internação quando este for individual. A sala deve contar com o equipamento preconizado, assim como com sanitário e pia com sabão líquido e toalha de papel.
- Posto de enfermagem: apenas se há mais de 30 leitos de pré-parto.
- Área de escovação.
- Sala de parto normal: recomenda-se uma sala para cada 20 leitos de internação. A sala de parto normal torna-se optativa se os mesmos são realizados no quarto de internação, adotando-se a modalidade de assistência denominada "PPP" - pré-parto/parto/puerpério. Essa modalidade é a que melhor se adapta à atual legislação vigente, que preconiza a presença de acompanhante (da preferência de escolha da parturiente) durante o trabalho de parto e o próprio parto.
- Sala de parto cirúrgico ou curetagem: deve haver uma para cada três salas de parto normal ou fração. Cada sala de parto normal ou cirúrgico deve conter uma única mesa de parto.
- Área para assistência ao recém-nascido, com o equipamento de enfermagem e o preconizado para reanimação.
- Área de recuperação pós-anestésica, com espaço no mínimo para duas macas, com equipamento de monitoramento e rede de gases. Cabe lembrar que a alta da recuperação pós-anestésica é de responsabilidade intransferível do anestesiologista.
- Internação: a legislação preconiza o sistema de alojamento conjunto de mães e bebês para a promoção de maior vínculo mãe-filho.

É importante que os tocoginecologistas possam contar com uma equipe composta por vários profissionais que complementem sua atuação, para que a assistência se torne o mais integral possível. A responsabilidade pela assistência poderá ser dividida com a enfermeira obstétrica, apta a acompanhar vários aspectos da gestação, do trabalho de parto e a maioria dos partos vaginais; ambos, com o anestesista e o pediatra/neonatologista, compõem a equipe mínima de assistência obstétrica. Também é imprescindível um núcleo de apoio de profissionais de enfermagem.

A disponibilidade de psicólogos e assistentes sociais enriquece as possibilidades de atuação em prol do bem-estar de mães, bebês e família; atualmente alguns serviços oferecem a opção de "doulas" para o suporte emocional durante o trabalho de parto e o próprio parto – mulheres com experiências positivas em seus partos que contribuem para dar segurança e tranqüilidade à parturiente quanto à normalidade de seu trabalho de parto.

Ainda como condições adequadas de trabalho, é recomendável que os serviços contem com prontuários sistematizados, Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (laboratório, radiologia, ultrassonografia etc), acesso a serviços de hemoterapia, assim como acesso a UTI de adulto ou neonatal, quando necessário. Deve haver facilidade de acesso às consultas com outras especialidades, quando isso se tornar necessário. Devem oferecer acomodações para o conforto médico. Não deve ser negligenciada a provisão de material de consumo, como medicamentos básicos, material de enfermagem, provisão de roupa limpa ou descartável, luvas esterilizadas etc.

Em relação às condições de trabalho oferecidas pela instituição: deve ser respeitada a legislação trabalhista caso o profissional seja contratado, ou haver uma relação de confiança no caso de ser autônomo. Recomenda-se que a instituição propicie oportunidades de afastamento para participação em congressos e cursos de atualização e, quando possível, sejam organizadas reuniões clínicas para discussão de temas técnicos e administrativos. Caso hajam normas de atendimento, é importante que elas sejam dadas ao conhecimento do profissional e estejam acessíveis, sempre que necessário. É importante que seja oferecida ao profissional a oportunidade de participar nas diferentes comissões hospitalares: Ética Médica (por eleição), Infecção Hospitalar (por contrato), Revisão de Prontuários (por indicação), Mortalidade Materna (por indicação) e outras.

Caso o serviço mantenha um setor de estatística com monitoramento dos indicadores hospitalares, sugere-se que ao profissional tocoginecologista sejam dadas as condições de cotejar periodicamente seu atendimento com a média hospitalar, possivelmente por meio dos seguintes indicadores: número de pacientes/dia, número de óbitos total, maternos, em menores de 7 dias, de 7 a 28 dias, entre 28 dias e 1 ano; número de partos normais; número de cesarianas, número de cesarianas em primigestas; número de partos vaginais após cesáreas; total de partos; número de nascidos vivos; total de cirurgias; entre outros.

Para ilustrar a importância destas recomendações, reportamo-nos à pesquisa sobre condições de atendimento a partos e nascimentos realizada pelo Cremesp em 1997/98, quando foram investigados 99 hospitais dos 673 estabelecimentos que prestam assistência a partos no Estado de São Paulo, sendo 16 públicos, 73 privados e 10 universitários. Destes, 63% não tinham consultório ginecológico e 59% não tinham consultório de pré-natal; 68% tinham o equipamento mínimo, mas apenas 15% tinham todos os equipamentos (mínimo = mesa para exame ginecológico, fita métrica, estetoscópio de Pinard, balança antropométrica, estetoscópio clínico, esfigmomanômetro, luvas e material para exame); 77% tinham sala de pré-parto, sendo que em apenas 7% o equipamento era completo; em 22% a admissão era realizada por profissional não médico, nem enfermeira obstétrica ou enfermeira; 50% dos serviços não apresentavam equipamento mínimo na sala de parto normal; apenas 26% contavam com anestesiologistas nas 24 horas; apenas 30% referiram pediatra ou neonatologista na sala de partos; 35% reportaram falta de medicamentos, entre outros dados. Finalmente, 63% das instituições detinham taxas de cesárea superiores a 50% e mais de um terço apresentavam essa taxa acima de 70%.

Os autores concluem:

"A partir dos resultados expostos e discutidos, é possível identificar as condições precárias de infra-estrutura referentes a recursos materiais e humanos das maternidades".... "Os dados quanto à presença de equipamento mínimo revelam o provável risco a que estão expostas as gestantes por falta importante destes recursos, evidenciados desde a sala de admissão, o pré-parto e as salas de parto normal e cirúrgico. Esse fato é mais preocupante nos hospitais privados, porém também ocorre nos serviços públicos e nos hospitais universitários".

E, entre outras conclusões, sugerem "algum encaminhamento de normatização desses espaços de assistência, objetivando maior qualidade de atenção ao parto e melhores condições de trabalho para os profissionais".
Delegação a Outros Profissionais de Atos Exclusivos do Médico

Por características próprias da especialidade, não pode nem deve o tocoginecologista atuar sozinho. Em algumas ocasiões, o simples acompanhamento do exame íntimo de uma paciente por parte da profissional de enfermagem; outras, por meio do trabalho em equipe multidisciplinar, mostram que esta colaboração é tão imprescindível, que a falta da mesma tornaria difícil ou incompleta a atuação do tocoginecologista.

Para uma adequada atuação inter e multidisciplinar, deve-se atentar para as normas técnicas e para as competências profissionais estabelecidas nas leis que as regulamentam. Assim como devem ser aceitas ou recomendadas pelas instituições responsáveis pela fiscalização do exercício profissional.

Fato ainda comum na prática obstétrica atual e que tem motivado inúmeros processos disciplinares, é a delegação do acompanhamento do trabalho de parto a profissionais não habilitados a esse mister.

Por razões econômicas, alguns estabelecimentos de saúde, não mantêm equipes de tocoginecologistas de plantão, recaindo sobre estes a responsabilidade de assumirem o plantão em obstetrícia à distância, criando algumas vezes situações onde a auxiliar de enfermagem executa irregularmente a assistência ao parto.

Somente a enfermeira obstétrica tem a competência legal e habilitação para prestar assistência ao parto normal.

A Lei 7.498/86, que regulamenta o exercício da enfermagem, estabelece que compete às enfermeiras obstétricas ou à obstetriz:

a) Assistência à parturiente e ao parto normal;
b) Identificação das distócias obstétricas e tomada de providências até chegada do médico;
c) Realização de episiotomia, episiorrafia e aplicação de anestesia local, quando necessária.

Há certos atos que continuam sendo de competência e do âmbito exclusivo do médico, como auxiliar operações, entre elas, a cesariana, cometendo infração ética o médico que opera sem o auxílio de outro médico.

O Código de Ética Médica dispõe:

É vedado ao médico:

Artigo 30 – Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica.
Artigo 38 – Acumpliciar-se com os que exercem ilegalmente a Medicina ou com profissionais ou instituições médicas que pratiquem atos ilícitos.

Ética na Assistência ao Parto

As ocorrências decorrentes da assistência obstétrica têm contribuído com um grande número de questionamentos e denúncias no Conselho Regional de Medicina. Não bastasse esse motivo, uma reflexão sobre a ética na assistência ao parto merece destaque pelas modificações que estamos vivenciando nos últimos anos no que se refere ao tipo de atenção que se presta às mulheres e aos seus fetos, segundo os conceitos da "humanização do parto".

Se nos reportarmos aos parteiros mais antigos – formados pelas nossas tradicionais Escolas Médicas, e mesmo pelas menos tradicionais – mas que no passado freqüentaram os grandes Serviços de Obstetrícia que existiam, perceberemos que os alunos do quarto, quinto e sexto anos que se interessavam pela especialidade faziam estágios e ao terminarem seus cursos médicos já tinham uma experiência muito grande no acompanhamento do trabalho de parto. E também na sua assistência final, com uma capacitação em procedimentos obstétricos que hoje, a maioria das residências médicas em Obstetrícia, não consegue transmitir. Isto se deve a mudanças sociais, no sistema de saúde e, inclusive, a super especialização que transformou os hospitais-escola em Centros de Atenção Terciário, cuja ênfase é para a gestação de alto risco, diminuindo a autoconfiança que os especialistas têm na assistência ao parto ao se formarem.

No aspecto da "humanização" do parto, ou mesmo da humanização da própria assistência médica e de enfermagem, seja ambulatorial ou hospitalar, no qual o conceito da autonomia – um dos pilares da bioética – preceitua o respeito à autodeterminação humana, fundamentando a aliança terapêutica entre o médico e o paciente, e também aos princípios da beneficência (maximizar os benefícios e minimizar os prejuízos) e da não maleficência (não causar danos), faz com que a assistência obstétrica prestada nos moldes que vem sendo aplicada em inúmeros serviços e mesmo em clínica privada possa ser questionada eticamente. Pois nos modelos antigos, onde a mulher era submetida aos procedimentos de forma passiva, excessivamente manipulada, seja por procedimentos ou mesmo por medicações, acarretando em inúmeros casos, algum prejuízo – o que estaria ferindo o dogma da não maleficência.

Dessa forma, quais os aspectos éticos que merecerão ser destacados, a fim de que possamos proceder uma assistência digna?

Inicialmente, merece destaque a assistência pré-natal, onde as gestantes receberão por parte da equipe de saúde (às vezes, unicamente o médico se constitui em toda a equipe) orientações quanto ao desenvolvimento da gravidez e possíveis intercorrências, como o desencadeamento do trabalho de parto e sobre o aleitamento natural. Além de identificar a presença ou não de fatores de risco que possam comprometer a saúde materna e/ou fetal, evitando que desfechos desfavoráveis ocorram no momento do parto. Grande parte das complicações materno-fetais não existiria se o pré-natal tivesse sido minimamente eficiente.

Ao se atender uma gestante no Pronto Atendimento de uma maternidade, onde são avaliadas as condições de trabalho de parto, é fundamental que se faça uma consulta primorosa, pois na maioria das vezes o médico desconhece a gestante e a evolução do pré-natal. Uma anamnese precisa e um exame físico apurado, a fim de não restarem dúvidas quanto às condutas a serem tomadas – seja a de internação ou mesmo a de recusa da gestante – vai se constituir num dos pilares da boa assistência, bem como numa defesa do médico, em caso de qualquer intercorrência. Essa consulta deverá ser anotada na ficha de atendimento ambulatorial e, se possível, com documentação anexada (registro da cardiotocografia e de pressão arterial).

Decidida uma conduta, esta deverá ser apresentada para a gestante e sua família, orientando-os sobre os motivos que a justificaram. O acolhimento da gestante, que normalmente se encontra atemorizada frente à situação, e a adequada relação médico-paciente nesse momento define, muitas vezes, em situações de insucessos, a postura da família frente ao médico do ponto de vista de questionamentos (seja no âmbito do Conselho Regional de Medicina ou da Justiça).

Ao recusar-se a internação de uma gestante por não estar em franco trabalho de parto, a mesma deve ser orientada dos procedimentos que deverá tomar a partir de então e, simultaneamente, deverá estar assegurada a respeito das condições favoráveis do seu estado de saúde e do feto.

Em se tratando de parturiente, deverá ser internada e, sempre que possível, favorecer a permanência de um familiar ou quem a parturiente designar para acompanhá-la no trabalho de parto.

Sabemos das dificuldades de alguns serviços em respeitar estes procedimentos, ou mesmo de ter condições físicas e de privacidade para que os acompanhantes permaneçam durante o trabalho de parto e do próprio parto. Porém, o obstetra deve buscar equalizar o melhor possível essa situação, em benefício do cumprimento dessa nova postura, e pleiteando junto à direção do serviço condições para essa prática.

Durante o acompanhamento do trabalho de parto, o obstetra deve ficar atento aos preceitos de beneficência e não maleficência, isto é, aliado aos cuidados do acompanhamento do bem-estar materno e fetal – que deverão estar anotados com horários e assinatura do examinador. O médico também deve atentar às necessidades de alimentação da parturiente, evitar os preceitos antigos de tricotomia e enteroclisma de rotina, utilizando-os somente quando indicados e da forma cientificamente correta, além de evitar a manutenção rotineira de cateterismo venoso quando não indicado e a utilização sistemática de drogas ocitócicas, que não raramente produzem agravos desnecessários.

As intervenções médicas como a ruptura artificial de membranas, utilização de ocitocina, bem como a indicação de analgesia endovenosa ou de outras formas, são perfeitamente exeqüíveis, desde que consubstanciadas, justificadas e anotadas no prontuário.

Na assistência ao parto propriamente dito, seja normal ou instrumentalizado, ou mesmo quando da necessária indicação de via alta, o obstetra deverá estar ciente da justeza do procedimento e fazer constar no prontuário os motivos, além de apresentar à parturiente e acompanhante as justificativas pertinentes.

As cesáreas, realizadas sem consistência na indicação, podem ser encaradas como procedimentos desnecessários e que impõem riscos aumentados tanto na morbidade quanto na mortalidade materna. O obstetra deve estar qualificado para assistir ao trabalho de parto com toda segurança do bem-estar fetal e apto a terminá-lo de forma conveniente, mesmo que instrumentalizado por fórcipe ou vácuo-extrator quando necessário, evitando a realização da cesárea por insegurança nas suas capacitações em permitir o parto vaginal. A busca do aprimoramento e destreza nos procedimentos obstétricos, ou mesmo um melhor conhecimento da fisiologia do trabalho de parto e do próprio parto, permitirão aumentar a segurança, permitindo um maior número de partos vaginais.

Os cuidados no terceiro e quarto períodos, com uma prevenção de complicações em situações de maior risco minorarão as complicações freqüentes.

Em suma, uma associação de capacitação do obstetra, acolhimento da gestante e família, responsabilidade na assistência ao parto – com registro dos exames e procedimentos no prontuário – e o entendimento de que as equipes de saúde e os aparelhos disponibilizados para o atendimento da população devem ser viabilizados para os interesses da própria população e não primariamente aos interesses da Instituição, são as melhores formas de se garantir um atendimento ético.

Ética no Ensino da Tocoginecologia

Os aspectos éticos da tocoginecologia como profissão médica têm merecido considerações em diversos fóruns e o tema é relativamente claro em vários dos seus aspectos dentro da prática médica; embora existam ainda tópicos, principalmente na esfera da bioética, que estão merecendo estudos mais aprofundados. Surge entretanto, mais uma faceta nova nesta área: que é o enfoque ético do seu ensino. Tentaremos abordá-lo a seguir.

A comunicação entre o docente ou preceptor e o aluno

Em todo o ensino, seja em que área for, aquele que está na posição de ensinar traz consigo um "quê" de modelo, sendo que as suas atitudes e posturas perante os estudantes e pacientes, passarão a ser copiadas e refletirão, em grande parte, nas próprias atitudes e condutas dos seus alunos. Nesse aspecto, os professores, tutores e preceptores precisam atuar junto aos seus alunos de forma respeitosa. Isto é, colaborando para diminuírem suas ansiedades, dirimindo suas dúvidas e inseguranças, aceitando seus erros e orientando-os, pois será esta mesma atitude que muito provavelmente eles reproduzirão junto às suas pacientes.

A postura do professor no contato com a paciente, seja na forma de se dirigir a ela, seja no respeito às suas indagações, na colocação delas como centro ativo e participativo das atenções, na forma como a examina e lhe transmite suas impressões e orientações, servirão de modelo para os alunos e residentes nas suas atuações profissionais. Os professores precisam estar mais presentes nas atividades práticas transmitindo essas posturas.

A especialidade, por lidar com o aparelho genital feminino, com a sexualidade da paciente, com suas fantasias e com seus tabus, indubitavelmente, resvala também nesses aspectos, tanto naquele que está ensinando quanto naqueles que estão aprendendo. Assim sendo, deve-se lidar com os temas tocoginecológicos com a maior naturalidade, seja nos aspectos fisiológicos, seja nos desvios da normalidade e nas doenças, evitando-se qualquer referência que discrimine a mulher ou desvirtue os aspectos didáticos-pedagógicos. Ao surgirem situações em que os aprendizes, principalmente no contato com as pacientes durante o exame físico, se sintam constrangidos ou mesmo mobilizados em sua sexualidade, uma conversa reservada com o docente ajudará a administrar de forma adequada essa situação.

Nas visitas didáticas ou mesmo assistenciais, na presença dos alunos e das pacientes, o docente deverá sempre ter em mente que a paciente é um ser ativo, e como tal deve permanecer, participando, ouvindo e sendo ouvida, evitando que ela venha a sentir-se um objeto de estudo. Estando ela ouvindo e participando, as discussões devem ser compreensíveis e quando não forem, devem ser explicadas para que a paciente não conclua de forma errônea. Quando isto não for possível, alguém da equipe deverá traduzir, logo que possa, os termos técnicos e o que foi discutido numa linguagem acessível.

Os alunos são geralmente mais jovens que as pacientes e, freqüentemente, estão em grupos numerosos. Homens e mulheres, na enfermaria ou no ambulatório, portanto, é extremamente importante que venham travestidos de respeito, seja através da roupa branca ou avental (denotando atividade profissional no hospital), seja pela postura na condução da anamnese e do exame físico, tanto por parte de quem os realiza quanto daqueles que estão assistindo, evitando-se comentários não pertinentes, irônicos às vezes, ou conversas paralelas. Aliás, essas conversas devem ser evitadas também durante os procedimentos cirúrgicos ou propedêuticos, pois não raramente comprometem o bom relacionamento médico-paciente. O docente deve reforçar essas atitudes e, sempre que possível, deixar a paciente segura de que os atos praticados pelos alunos estão sempre supervisionados por ele.

Dentre a relação docente-aluno existe ainda os aspectos das visitas ou discussões de casos, onde se analisam condutas tomadas, principalmente na área obstétrica – mais passível de controvérsias – onde as referências feitas aos colegas devem ser pautadas pelo respeito e a ética, evitando-se críticas às condutas na frente de pacientes. Mesmo na ausência delas, a discussão deve ser encaminhada privilegiando os aspectos técnicos e as correções devem ser feitas com respeito denotando o aspecto construtivo da relação docente-aluno.

O cuidado com o pudor das pacientes

Qualquer paciente que se exponha ao médico apresenta certo desnudamento, seja de seus sentimentos, seja de seu próprio corpo. A mulher, no ginecologista, tem esse sentimento exacerbado, seja pela apresentação de seus sintomas, muitas vezes vinculados à sua sexualidade e mesmo quando não o são, aparecem por força da própria anamnese, que contempla esses aspectos. Além disso, o exame físico específico recai sobre seu aparelho genital. As mulheres que freqüentam os hospitais de ensino, normalmente, pertencem a uma classe social menos favorecida, o que freqüentemente se associa a maior timidez frente a pessoas de nível superior e diante dos estudantes, como já referido, mais jovens e numerosos; isso implica que sejam mais recatados e respeitosos em relação ao pudor das pacientes. Na anamnese, é importante serem delicados no tato com aspectos que possam constrangê-las, evitando sempre expô-las nesses aspectos de forma pública ou perante as outras pacientes e familiares. Durante o exame físico, devem mantê-las sistematicamente cobertas, despindo-as somente o necessário para realizar o exame e tornando a cobri-las. Nos procedimentos diagnósticos e cirúrgicos, mesmo quando sedadas, devem ser respeitadas, mantendo-as cobertas o máximo possível.

O sigilo médico

O sigilo é um dos elementos fundamentais da confiança e da relação médico-paciente. Ele deve ser reforçado pelas atitudes dos docentes frente aos alunos no dia-a-dia, não revelando fatos que impliquem na quebra do mesmo. Casos freqüentemente contados em aulas não podem em hipótese alguma, desnudar o sigilo. O respeito aos próprios alunos, não expondo-os perante a turma por fatos ocorridos, nem aos outros médicos em decorrência das condutas tomadas em serviço. Isso, embora não invoque o sigilo do paciente, mostra uma atitude respeitosa do docente que, na formação do aluno, moldará seu caráter ético.

O sigilo implica também, como já exposto, nas visitas, em não expor dados da paciente perante as companheiras de enfermaria, bem como aos familiares.

A relação do professor com a indústria farmacêutica e de equipamentos

O desenvolvimento da ginecologia e da obstetrícia foi acompanhado pelo aparecimento de novos medicamentos e aparelhos que, sem sombra de dúvidas, contribuíram para melhores diagnósticos e terapêuticas mais eficazes e seguras. Ambas as indústrias tiveram a necessidade de se cercarem de profissionais da especialidade para desenvolverem suas pesquisas. Os médicos prestadores de serviço das referidas empresas têm seus vínculos bem definidos, estes muitas vezes trabalhistas ou, quando não, de divulgadores de pesquisas que falam sobre os produtos e que devem deixar clara esta vinculação à empresa.

Alguns professores são convidados pelas referidas firmas para ministrarem aulas sobre alguns temas, geralmente dentro de suas áreas, cuja empresa tem algum produto vinculado. Para tanto, têm vantagens financeiras, recebendo por aula ou por outros meios, como inscrições em congressos e passagens internacionais. Se a aula não fizer referência ao produto específico, não há infringência ética, porém, se forem citados produtos comerciais, é necessário que se deixe claro que o evento ou aula está sendo patrocinado pela empresa. Esses professores, porém, nos seus cursos curriculares e extracurriculares não poderão citar nomes comerciais ou marcas de aparelhos ao ensinarem seus alunos, sob o risco de estarem se vinculando comercialmente à propaganda dos referidos produtos, o que não seria ético. Além disso, começam a ocorrer descrenças em professores conceituados em relação a determinados temas, com receio que estejam a serviço da indústria farmacêutica ou de aparelhos médicos.

Finalizando, os preceitos da ética médica devem ser exercidos de forma mais intensa no relacionamento didático, pois não raramente, as discussões teóricas e o ensino da ética nas faculdades de Medicina deixam de atingir de forma eficiente o aluno, da maneira esperada. As atitudes dos docentes nas suas atividades, sejam em sala de aula, nos ambulatórios, nas enfermarias, nos Pronto-Socorros e nas salas de parto, sem nenhuma dúvida vão ser a melhor forma de disseminação, propagação e multiplicação das atitudes éticas, sejam elas positivas ou negativas.

Direitos do Tocoginecologista

- O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho.
- Exercer a Medicina sem ser discriminado por questões de religião, raça, sexo, nacionalidade, cor, opção sexual, idade, condição social, opinião política ou de qualquer outra natureza.
- Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no país.
- Apontar falhas nos regulamentos e normas das instituições em que trabalhe, quando as julgar indignas do exercício da profissão ou prejudiciais ao paciente, devendo dirigir-se, nesses casos, aos órgãos competentes e, obrigatoriamente, à Comissão de Ética e ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição.
- Recusar-se a exercer sua profissão em instituições, públicas ou privadas, cujas condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar o paciente.
- Suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituição pública ou privada para a qual trabalhe não oferecer condições mínimas para o exercício profissional ou não o remunerar condignamente, ressalvadas as situações de urgência e emergência, devendo comunicar imediatamente sua decisão ao Conselho Regional de Medicina.
- Internar e assistir seus pacientes em hospitais privados, com ou sem caráter filantrópico, ainda que não faça parte do seu corpo clínico, respeitadas as normas técnicas da instituição.
- Requerer desagravo público ao Conselho Regional de Medicina quando atingido no exercício de sua profissão.
- Dedicar ao paciente, quando trabalhar com relação de emprego, o tempo que sua experiência e capacidade profissional recomendarem para o desempenho de sua atividade, evitando que o acúmulo de encargos ou de consultas prejudique o paciente.
- Recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência.
O Trabalho Interdisciplinar em Obstetrícia

No contexto do atendimento ao parto são notórios os benefícios da assistência interdisciplinar, na qual profissionais de diferentes formações atuam distintamente, no âmbito de suas respectivas áreas, colocando o melhor de seu conhecimento com o objetivo comum de concorrer para o bem-estar do binômio mãe/feto.

O termo aplicado, mãe/feto, talvez possa ser substituído por família/feto (ou família/recém-nascido), já que a assistência obstétrica que se pretende oferecer transcende o papel desses dois protagonistas e traz ao foco coadjuvantes antes relegados a segundo plano, como foram o pai e demais membros da estrutura familiar.

O nascimento desde os primórdios da humanidade sempre foi encarado como um evento revestido de naturalidade. Embora de significados distintos, quando analisado culturalmente e em diferentes povos, na prática pode ser encarado como um grande agregador do convívio familiar, mesmo nas mais primitivas e peculiares formas de organização social.

Embora historicamente relate-se que o nascimento fora tratado como um fato privativo do universo feminino – tanto que desde os tempos primitivos mulheres ajudavam outras mulheres a dar à luz – o passar dos anos transformou a obstetrícia em matéria médica, ao tempo em que intervenções médicas determinaram melhores resultados perinatais por prevenir e tratar danos decorrentes das complicações obstétricas.

Os avanços tecnológicos das últimas décadas trouxeram o conceito de que parto e nascimento são eventos médicos, que devem ser tratados como tal e sob a responsabilidade exclusiva do profissional médico, relegando os demais atores da família a um plano de coadjuvância e desprezando os serviços de demais profissionais com capacitação em participar do ato, tais como psicólogos, assistentes sociais e enfermeiras obstétricas.

Esta prática vem se alterando, paulatinamente, desde que uma série de Portarias editadas pelo Ministério da Saúde instituiu o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento. Esse programa surgiu em resposta à demanda do movimento organizado de mulheres contra a desumanização da assistência à saúde, em geral associada às crescentes reivindicações de profissionais de saúde e entidades como a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e prevê uma série de alternativas a serem implantadas no âmbito dos serviços públicos e hospitais universitários, com o objetivo de integrar a assistência pré-natal ao parto e puerpério. Tal iniciativa está restituindo o valor dos mecanismos fisiológicos do nascimento e retirando a aura de medicalização antes vigente, sem no entanto abandonar os recursos tecnológicos, apenas racionalizando seu emprego, sobretudo no que diz respeito aos meios de avaliação do bem-estar materno e fetal, que visam a prevenção da morbi-mortalidade perinatal e materna.

A assistência humanizada ao parto, não somente por direito de quem é atendido, mas sobretudo por dever de quem atende, deve proporcionar à parturiente um clima acolhedor e motivador, no qual a recriação de um ambiente familiar sadio sirva como fator de estímulo aos meios determinantes do processo de nascimento. A atitude de se humanizar a equipe de atendimento tem papel de destaque nesta nova postura e pode ser resumida no lema: humanizar o homem para humanizar o atendimento.

Todos os profissionais envolvidos diretamente no contato com a parturiente devem estar devidamente identificados e suas funções devem lhe ser informadas. O médico e demais profissionais devem tratar a parturiente com o devido respeito, bem como aos seus familiares e evitar chamá-los por diminutivos como "mãezinha" ou "paizinho". Tal tratamento constitui uma negação das identidades das pessoas, ou despersonalização, sendo uma das formas mais corriqueiras de desumanização do atendimento.

Paralelamente, o estímulo ao parto natural – contrário à ordem que proporcionava um número cada vez maior de intervenções cesarianas – tem sido incrementado por meio de ações informativas que devolvem à mulher o direito de ser mãe com todo o simbolismo que isto envolve, num ambiente acolhedor onde não falte humanidade, conforto e sensação de segurança. Tais ações estão determinando, ainda que de maneira discreta, uma redução no número de cesarianas realizadas no Brasil, prática desairosa que vem consumindo sistematicamente recursos do sistema de saúde e criando uma questão de saúde pública.

A assistência humanizada vem retirando a mulher da condição de passividade nos processos do nascimento. Ao médico, a quem coube a primazia das indicações, das determinações de postura, via de parto, momento adequado para o nascimento, administração ou não de método analgésico, freqüentemente, de acordo com suas conveniências e, por vezes, desprezando a vontade da parturiente, cabe agora zelar para que seja permitido à gestante ter voz ativa nas decisões.

Cabe também ao médico garantir que a gestante seja informada suficientemente sobre os processos do nascimento e as transformações que ocorrem durante a gestação, sobre todas as intervenções e motivos pelos quais serão praticadas: sobre as vias de parto e as possibilidades de analgesia, sobre os riscos inerentes aos procedimentos e sobre a possibilidade, inclusive, de escolha do local do parto e a existência do direito de se fazer acompanhar por pessoa de sua confiança no decorrer do trabalho de parto, se a mesma assim o desejar.

O atendimento interdisciplinar permite que várias das medidas educativas e atenuantes da ansiedade possam ser realizadas sem a presença do médico, tais como as pré e pós-consultas de pré-natal, a visita de reconhecimento ao hospital ou centro de parto, as atividades educativas e de psicoprofilaxia do parto, a orientação nutricional, o incentivo aos programas de aleitamento materno, a orientação sobre as diversas etapas de desenvolvimento do trabalho de parto e parto e os cuidados com o recém-nascido, entre outras.

A assistência ao parto poderá ser conduzida também por enfermeiros obstétricos devidamente habilitados – já que a Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, relativa ao exercício profissional da enfermagem, lhes garante o direito de assistir ao parto de baixo risco sem distócia em todas as suas fases, inclusive com a realização de procedimentos, tais como a episiotomia e episiorrafia e prescrição de medicamentos no puerpério imediato. Neste particular há que considerar-se que a lei define com clareza cristalina o limite legal da competência profissional da enfermagem obstétrica como sendo exatamente o limite que separa a eutócia da distócia. Via de regra, tal limite se apresenta ao profissional de modo inesperado e imprevisto, em quaisquer uma das quatro fases do trabalho de parto, inclusive no quarto período, ou seja, após a dequitação placentária, no qual constitui capítulo específico de distócias.

Ao direito da enfermagem obstétrica, assistir ao parto não deve corresponder o risco de a mesma ver-se colocada em situação de responsabilidade criminal, caso se instale a distócia imprevista e não existam profissionais médicos (obstetra, anestesista, neonatologista, etc.) disponíveis para assumir a condução do atendimento. Quando solicitado, o médico deverá assumir imediatamente a condução do caso, conforme previsto na sua função, conduzindo-o até sua estabilização ou resolução.

Assim sendo, fica evidente a enorme importância de insistir enfaticamente no conceito de trabalho interdisciplinar em equipe multiprofissional. Para efeito didático pode-se comparar a Equipe Multiprofissional à Anatomia, enquanto o Trabalho Interdisciplinar se compara à Fisiologia. Ser multiprofissional é o modo de estruturar a equipe, enquanto ser interdisciplinar é o modo dessa equipe trabalhar.

No modo interdisciplinar de trabalho, alguns paradigmas tradicionais passam a ter uma nova leitura, como por exemplo:

- A equipe não é médica – só composta por médicos – mas é equipe multiprofissional, com médicos.
- A tarefa (ou meta, ou missão) passa a ocupar a posição de chefe. Todos devem obediência à tarefa e não aos desejos de uma pessoa.
- O(s) coordenador(es) da equipe existe(m) para dividir e ordenar o trabalho, a fim de harmonizar e dar boa produtividade à equipe, e não para centralizar toda a autoridade sobre os demais profissionais. Quem concentra toda a autoridade também concentra toda a responsabilidade.
- A equipe, obrigatória e compulsoriamente, participa de reuniões periódicas, freqüentes e permanentes, nas quais se planeja e avalia o trabalho, e se discutem as dificuldades e as soluções.
- Todas as profissões são igualmente importantes dentro da equipe. Nenhuma profissão vale mais que outra.
- Todos os profissionais são autoridades máximas na área de competência de suas respectivas profissões e, naquela área, devem receber o respeito dos demais profissionais.
- Na sua respectiva área de competência, cada profissional deve assumir integralmente a responsabilidade pelos seus atos, isentando os demais profissionais.
- Cada profissional que se relaciona com o paciente o faz em nome da equipe. Mediante solicitação desse profissional, todos da equipe devem estar disponíveis para esclarecer, orientar, dar parecer, enfim, colaborar para que o atendimento de cada um seja o melhor e mais global possível. A paciente sempre deve ser vista como um ser humano total, e não como um conjunto de partes independentes.
- Tão importante quanto colaborar é saber solicitar e acatar uma colaboração, reconhecendo com clareza onde estão os limites da própria competência.

Pelos exemplos acima, esperamos ter deixado muito claro que seria um enorme equívoco (ou simples má fé) confundir o conceito de Trabalho Interdisciplinar com o conceito de inversão da posição de autoridade do médico para uma posição de submissão. Muito menos confundir com um conceito mais catastrófico ainda: o da exclusão do médico.

A idéia da interdisciplinariedade não admite a existência de nenhuma posição autoritária ou atitude de exclusão, sejam elas exercidas por médico ou por quaisquer outros profissionais. Ao contrário, trata-se de eliminar o modelo das relações de autoritarismo e exclusão para adotar-se um modelo no qual todos se incluem, cooperam, respeitam e são respeitados nas respectivas áreas do saber e do espaço profissional.

O modelo arrogante, autoritário, discriminatório e excludente das relações profissionais nas instituições de saúde se reproduz inexoravelmente nas relações profissional-paciente. Tal modelo flui disfarçado de normalidade e naturalidade há tanto tempo que já não incomoda, infelizmente, a muitos. Tanto que muitos sentem saudades dos tempos em que os pacientes eram sempre automaticamente gratos por tudo que se lhes fizessem, até pelos absurdos, e estranham que atualmente os pacientes escolhem a que e a quem serão gratos, pelo real mérito do que se lhes fazem.

Diversos estudos demonstram que a equipe interdisciplinar melhora a qualidade dos resultados perinatais, já que se observa um significativo aumento no número de partos normais, especialmente quando comparados com partos parturientes conduzidas exclusivamente por médicos. Tais dados não devem ser desprezados.

O que, à primeira vista, pode aparentar um demérito ao profissional médico, talvez revele apenas um viés de sua formação, que vem privilegiando ao longo dos anos a intervenção exclusivamente instrumentalizada, farmacológica e tecnologicamente, em detrimento de um relacionamento interpessoal mais estreito, o estabelecimento de um vínculo afetivo – inerente à profissão médica – que pode e deve se dar entre a parturiente, seus familiares e o profissional que os assiste.

Essa aparente perda de poder dentro de estruturas já estabelecidas ainda é vista por profissionais médicos como uma "invasão" em sua área de atuação, que lhes retira a garantia da palavra final em qualquer decisão e em qualquer situação.

Entretanto, deve-se estabelecer em que nível de atuação as prerrogativas do médico permanecerão intactas. Não se pode confundir atendimento interdisciplinar com delegação ou exercício ilegal de atos exclusivos do médico. Assim, seu papel nas situações urgentes ou emergentes continuará decisivo, bem como na correção de rota de qualquer anormalidade identificada do transcurso da assistência ao parto, nas quais a caracterização do ato médico permanecerá como exclusividade do profissional.

Médicos e demais profissionais envolvidos devem ser parceiros, agregadores e agir conjuntamente, isentos de vaidades pessoais, cientes de que resultados perinatais ideais estarão intimamente relacionados a essa mudança de atitude.

Pré-natal

Definição:

Consiste em uma série de visitas programadas da gestante, com integrantes da equipe de saúde, com objetivo de controlar a evolução da gravidez, a preparação adequada para o parto, aleitamento e cuidados com o recém-nascido.

Ainda hoje, boa parte das gestantes não fazem pré-natal ou fazem com qualidade deficiente. Existem pelo menos três indicadores de má qualidade do atendimento pré-natal no país:

1. alta incidência de sífilis congênita e da transmissão vertical do vírus do HIV,
2. a DHEG é a principal causa de morte materna,
3. aproximadamente 40% das gestantes não recebem vacina antitetânica.

O controle pré-natal visa:

1) Diagnóstico de gestação única ou múltipla, idade gestacional e rastreamento inicial de malformações fetais

- Ultra-sonografia precoce (antes de 12 semanas)
- Idade gestacional
- Feto único ou múltiplos
- Translucência Nucal – TN (entre 10 – 14 semanas)

2) Avaliação de risco gestacional (vide tabela de risco do manual técnico do Ministério de Saúde)

São agrupados em quatro grandes grupos:

a) Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis
b) História reprodutiva anterior à gestação atual
c) Doenças obstétricas na gestação atual
d) Intercorrências clínicas

3) Informações relevantes a gravidez

- Condições socioeconômica e cultural
- Antecedentes familiares
- Antecedentes pessoais
- Antecedentes obstétricos

4) Avaliação do estado nutricional materno

- Medida peso/altura

5) Prevenir tétano neonatal ou puerperal

- Vacinação antitetânica

6) Pesquisar incompatibilidade sangüíneas materno-fetal

- Determinar grupo sangüíneo materno-fetal
- Administrar Imunoglobulina antiD, se necessário

7) Detectar tabagismo, alcoolismo e farmacodependência na gravidez
8) Avaliação do estado geral, adaptação à gestação e possível presença de patologias
9) Detectar possíveis patologias mamárias

- Exame dos mamilos
- Patologia tumoral

10) Detectar processos sépticos dentais

- Consulta ao dentista

11) Antecipar o diagnóstico e prevenção do parto prematuro

- Avaliação do padrão da contratilidade uterina

12) Detectar e prevenir precocemente, anemia materna

- Hb < 10,5
- Administração de ferro e ácido fólico

13) Descartar proteinúria, glicosúria e corpos cetônicos na urina

- Urina I

14) Pesquisar hipertensão arterial preexistente e DHEG
15) Avaliação do crescimento fetal

- Altura uterina seriada
- Peso materno seriado
- Ultra-sonografia

16) Descartar Diabetes Mellitus e Diabetes Gestacional

- Glicemia de jejum
- Teste de tolerância a glicose (entre 24 – 31 semanas)

17) Pesquisa de malformação fetal

- Ultra-sonografia morfológica (entre 20 – 24 semanas)

18) Promover diminuição dos sintomas menores da gravidez

- Orientações nutricionais

19) Preparação psicofísica para o parto normal
20) Administrar conteúdos educativos de saúde para o casal, família e criança
21) Diagnóstico de apresentações anômalas

Há quatro quesitos básicos para um controle pré-natal eficiente:

1) Precoce: deve ser feito durante o primeiro mês de gestação, onde serão solicitados os exames de rotina, feita identificação de gestações de alto risco (vide tabela) e exame clínico inicial
2) Periódico: a freqüência da consulta pré-natal varia segundo o risco que a gestante apresenta. No pré-natal de baixo risco, os retornos devem ser:

Mensais: até 32 semanas
Quinzenais: de 32 a 36 semanas
Semanais: de 36 semanas até o parto
Após 40 semanas, devem ser encaminhadas à maternidade, para seguimento de pós-datismo: ultra-sonografia e cardiotocografia

- Estimar peso fetal
- Líquido amniótico (ILA)

3) Completo: deve garantir que as ações de estimulação, proteção, recuperação e reabilitação da saúde sejam cumpridas efetivamente
4) Ampla cobertura e mais qualidade: quanto maior a porcentagem de gestantes controladas, maior o impacto positivo sobre a morbimortalidade materna e perinatal

Exames de rotina no pré-natal

Seguir as Normas Técnicas do Ministério da Saúde. Todas as gestantes deverão ter seus cartões de pré-natal adequadamente preenchidos, com todos os dados maternos, assim como os resultados dos exames.

Não deverão ter "alta" precoce do pré-natal, como no oitavo mês, quando agravam-se patologias como a hipertensão e o diabetes. Deverão ser liberadas quando completadas as 40 semanas, e, a partir daí, encaminhadas à maternidade.

Os casos de pós-datismo, duas ou mais cesáreas anteriores, placenta prévia, centro total ou parcial, com suspeita ou não de acretismo (com diagnóstico por dopplerfluxometria nas PP+cicatriz anterior de cesárea + placenta anterior); apresentações anomalas (pélvicas, transversas); macrossomia fetal (USOM: BP>9.5 , CA>35 , Femur>7.7) deverão ser encaminhadas com 38 semanas para a maternidade onde deverão ser avaliadas e agendadas para possível parto cesárea, quando de indicação médica e consenso do grupo que assistirá à gestante.

O não cumprimento dos requisitos básicos de controle pré-natal, assim como a "alta" precoce da gestante, podem acarretar infrações éticas aos artigos do Código de Ética Médica, que rezam:

Capítulo V: Relação com Pacientes e Familiares

É vedado ao médico:

Artigo 57 – Deixar de utilizar os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.
Artigo 59 – Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal.
Artigo 61 – Abandonar paciente sob seus cuidados.

Parágrafo 1º - Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou seu responsável legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder.
Parágrafo 2º - Salvo por justa causa, comunicada ao paciente ou a seus familiares, o médico não pode abandonar o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável, mas deve continuar a assisti-lo ainda que apenas para mitigar o sofrimento físico ou psíquico.

Artigo 71 – Deixar de fornecer laudo médico ao paciente quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado (cartão pré-natal).

Prescrição sem o Exame Direto do Paciente

A prescrição medicamentosa constitui o encerramento de uma sucessão de atos praticados pelo médico, visando a melhoria do paciente. O exame clínico merece destaque e pressupõe-se que ele seja precedente à medicação.

Mesmo que a profissional de enfermagem solicite a prescrição por telefone ao médico e se encarregue de ministrá-la, é dele a responsabilidade de conhecer a história prévia da paciente e tê-la examinado anteriormente.

No entanto, ao proceder de tal forma, poderá ser caracterizada infração ao Artigo 62 do Código de Ética Médica, que veda: "Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem o exame direto do paciente, salvo em casos de urgência e impossibilidade comprovada de realizá-la, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessado o impedimento".

Contudo, a caracterização da impossibilidade poderá ensejar interpretação controversa, já que o simples fato de não estar presente no local onde a paciente se encontra poderá ser insuficiente para esta afirmação. Assim, na impossibilidade de se deslocar de imediato ao local e prescrever de próprio punho, agirá com maior prudência o médico que entrar em contato com o colega plantonista presente e solicitar ao mesmo que prescreva determinada medicação baseada em sua orientação.

Nos casos onde a paciente entra em contato com o médico por meio telefônico e solicita medicação – mesmo que demande maiores dificuldades – recomenda-se que a mesma seja orientada a procurá-lo, para exame e medicação e, na impossibilidade disto, se dirija ao serviço médico de sua preferência para a mesma finalidade.

Em última análise, o profissional médico não deverá realizar uma prescrição médica desta forma. Ele deverá estar ciente de que, mesmo autorizado a assim proceder em situações especificas, correrá riscos ao fazê-la, colocando-se à mercê de interpretações, podendo ser acusado de infração ao Código de Ética Médica em seu artigo 62.

Recomendações Éticas no Atendimento à Adolescente

Período caracterizado por profundas modificações biológicas e com repercussões psicossociais, a adolescência requer um atendimento especializado em razão da maior vulnerabilidade desse grupo à diversas situações de risco, entre elas, a exposição a doenças sexualmente transmissíveis, a gestação indesejada e não planejada, o uso de drogas e os diversos tipos de violência, especialmente a sexual .

Considerando a grande complexidade desse atendimento, os Departamentos de Bioética e de Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo apresentaram as seguintes recomendações:

Recomendações para o Atendimento do Adolescente:

1. O médico deve reconhecer o adolescente como indivíduo progressivamente capaz e atendê-lo de forma diferenciada.
2. O médico deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma postura de acolhimento, centrada em valores de saúde e bem-estar do jovem.
3. O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no ambiente da consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários. Dessa forma , o jovem tem o direito de fazer opções sobre procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou profiláticos, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais ou responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas como, por exemplo, nas questões relacionadas à sexualidade e prescrição de métodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente.
4. A participação da família no processo de atendimento do adolescente é altamente desejável. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a família e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a família no acompanhamento dos seus problemas.
5. A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento médico do jovem, seja em consulta de matrícula ou nos retornos.
6. Em situações consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de drogas, não adesão a tratamentos recomendados, doenças graves, risco à vida ou à saúde de terceiros) e frente à realização de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, biópsias e intervenções cirúrgicas), torna-se necessária a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis.
7. Em todas as situações em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo médico, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos para essa atitude.

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