Livros do Cremesp


MANUAL DE ÉTICA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Direitos sexuais e reprodutivos

Conceito
"A Saúde Reprodutiva é um estado de completo bem-estar físico, mental e social em todas as matérias concernentes ao sistema reprodutivo, suas funções e processos, e não a simples ausência de doença ou enfermidade. A Saúde Reprodutiva implica, por consegüinte, que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatória, tendo a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir sobre quanto e quantas vezes deve fazê-lo. Está implícito nesta última condição o direito de homens e mulheres de serem informados e de terem acesso aos métodos eficientes, seguros, aceitáveis e financeiramente compatíveis de planejamento familiar, assim como a outros métodos de regulação de fecundidade a sua escolha e que não contrariem a Lei, bem como o direito de acesso a serviços apropriados de saúde que propiciem às mulheres as condições de passar em segurança pela gestação e parto, proporcionando aos casais uma chance melhor de ter um filho sadio."

Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento – Programa de Ação - § 7.2

O Direito à saúde implica em gozar do mais alto nível de bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de doença. Neste amplo e integrador conceito, devemos incluir os direitos sexuais e reprodutivos. O desconhecimento destes direitos como parte integrante dos Direitos Humanos fundamentais e uma atitude cultural de resistência com posturas culpabilizantes ante o exercício da sexualidade, têm trazido prejuízo às mulheres e restringido o acesso destas ao pleno exercício destes Direitos. Em termos gerais, os direitos sexuais e reprodutivos abarcam o direito de atenção à saúde sexual e reprodutiva e o direito à autodeterminação reprodutiva.

Para um melhor entendimento sobre os Direitos Sexuais e Reprodutivos é necessário compreender que este conceito, no âmbito internacional, remonta à Assembléia Geral das Nações Unidas-1948, na qual se considerou homens e mulheres iguais em dignidade. Entretanto, os direitos reprodutivos foram reconhecidos, pela primeira vez como Direitos Humanos, na Conferência Internacional de Direitos Humanos, celebrada em Teerã -1968.

Não obstante estes avanços, na Conferência Mundial de Direitos Humanos, de Viena-1993, foi enfatizado que os direitos das mulheres e meninas constituem-se em Direitos Humanos inalienáveis. A declaração e o programa de Ação de Viena adotado pela Conferência Mundial de Direitos Humanos, em 1993, declarou: "Todos os direitos humanos são universais, indivisíveis e interdependentes e estão relacionados entre si. A comunidade internacional deve tratar os Direitos Humanos de forma global e de maneira justa e eqüitativa, dando-lhes, a todos, o mesmo peso."

Este e outros postulados foram referendados mais adiante na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento – Cairo-1994, assim como na Quarta Conferência Mundial sobre a Mulher – Beijing-1995. O aporte destas Conferências foi o reconhecimento de novos Direitos, entre eles os sexuais e reprodutivos e, principalmente, o estabelecimento de estratégias para a implementação de ações que têm como meta a eqüidade de gênero.

Com este novo enfoque, espera-se por intermédio de ações concretas na prática diária dos Tocoginecologistas, transformar a qualidade de vida das mulheres.

Dentro do novo marco conceitual que apresentamos na página seguinte, estão contemplados importantes aspectos que devem ser considerados pelos tocoginecologistas, pois seus conhecimentos técnicos são tão importantes quanto os sentimentos e a decisão de suas pacientes. Portanto, é indispensável considerar as raízes humanitárias da medicina, em especial da obstetrícia e ginecologia, onde o tocoginecologista desempenha papel fundamental como agente promotor dos direitos sexuais e reprodutivos, destacando-se o direito a informação e educação.

Direitos Sexuais e Reprodutivos

1. Direito à vida: implica que nenhuma mulher deve ser colocada sob risco ou perigo em razão de gravidez.
2. Direito à liberdade e segurança: reconhece que as pessoas têm o direito a poder desfrutar e a controlar sua vida sexual e reprodutiva e que nenhuma mulher deverá estar sujeita a gravidez, esterilização ou abortos forçados.
3. Direito à igualdade: de estar livre de todas as formas de discriminação, incluindo sua vida sexual e reprodutiva.
4. Direito à privacidade: significa que todos os serviços de atenção à saúde da mulher deverão ser confidenciais e que todas as mulheres tenham o direito a fazer escolhas autônomas com respeito à procriação.
5. Direito à liberdade de pensamento: significa que todas as pessoas têm o direito de estar livre da interpretação restritiva de textos religiosos, crenças, filosofias e costumes como instrumentos para limitar sua liberdade, em matéria de atenção à saúde sexual e reprodutiva.
6. Direito à informação e educação: no que concerne à saúde sexual e reprodutiva, para assegurar a saúde e o seu bem-estar.
7. Direito a contrair ou não o matrimônio e a planejar e formar uma família.
8. Direito a decidir a ter ou não filhos e quando tê-los.
9. Direito à atenção e proteção da saúde: inclui os direitos dos usuários de saúde à informação, acesso, opção e escolha, segurança, privacidade, confidencialidade, trato digno, conforto e opinião.
10. Direito aos benefícios do progresso científico: inclui reconhecimento que todas as pessoas têm o direito de acesso a todas as tecnologias reprodutivas que sejam seguras e aceitáveis.
11. Direito à liberdade de reunião e participação política: entende que toda pessoa tem o direito a influenciar os governos para outorgar prioridade à saúde e aos direitos, em matéria de sexualidade e reprodução.
12. Direito a não ser submetido a torturas e maltratos: inclui os direitos das crianças e adolescentes à proteção contra a exploração e o abuso sexual e o direito de todas as pessoas à proteção contra a violência sexual, o abuso e o assédio sexual.

Aborto - Considerações Éticas e Legais

Para analisar o aborto sob o ponto de vista da ética médica é necessário, primeiramente, situá-lo no campo estratégico da saúde reprodutiva das mulheres. Por saúde reprodutiva, entende-se uma série de condições que traduzem o completo bem-estar físico e psíquico das mulheres, assim como sua satisfatória adequação na área reprodutiva.

Por aborto, ou abortamento, entende-se a interrupção voluntária, ou não, da gestação antes de completar 22 semanas. Quando a idade gestacional não é conhecida, utilizam-se como parâmetros o peso fetal menor do que 500 gramas, ou ainda, estatura que não ultrapasse 16,5 cm. Sob o ponto de vista clínico, o aborto pode ser precoce (até 12 semanas) ou tardio (13-22 semanas). Sob o ponto de vista jurídico, o aborto é simplesmente a interrupção da gestação, com o intuito da morte fetal, independentemente da idade gestacional.

No Brasil, o aborto voluntário ou provocado é considerado ato criminoso e detalhado no Código Penal nos artigos 124 até 127. Já, o aborto legal ou permitido por lei é explicitado no artigo 128 do CPB em situação bem caracterizada de exclusão de antijuridicidade, cujo texto é:

Não se pune o aborto praticado por médico:

- Se não houver outro meio de salvar a vida da gestante.
- Se a gravidez for resultante de estupro e o aborto for precedido do consentimento da gestante e, quando menor ou incapaz, de seu representante legal.

A partir de 1989, estabeleceu-se o primeiro programa público de assistência ao aborto previsto por lei na cidade de São Paulo. Os critérios adotados por esse programa para a realização de abortamentos legais são:

Na gravidez por estupro - Aborto Sentimental - são necessários:

- Boletim de ocorrência policial com a data da ocorrência do estupro e da comunicação à autoridade policial.
- Termo de autorização ou consentimento assinado pela gestante ou, no caso de incapaz, por seu responsável legal, solicitando interrupção.
- Termo de consentimento informado da instituição hospitalar detalhando os riscos e complicações do procedimento.
- Avaliação multiprofissional (médico, psicólogo, enfermeira, assistente social).
- Gestação até 20 semanas. Uma parte dos hospitais de referência realiza o aborto somente até 12 semanas.
- Não é necessário autorização judicial.

No risco de vida materno - Aborto Terapêutico:

- Avaliação de no mínimo dois profissionais (ideal que sejam três), sendo ainda que um deles deverá ser especialista na patologia que está motivando a interrupção. O Prontuário Médico deverá conter as justificativas médicas detalhando o risco materno.
- Ter clareza de que a interrupção da gestação é a única e a mais adequada maneira de preservar a saúde da gestante.
- Ter a anuência e/ou consentimento esclarecido assinado pela gestante ou por seus familiares.
- Ter apoio e acompanhamento de uma equipe multiprofissional especialmente psicólogos, tendo em vista que a gestação é desejada.
- Em situações especiais, por exemplo: coma, choque, câncer, quimioterapia, radioterapia; a conduta deve ser individualizada e discutida com a equipe médica.
- O preenchimento completo do prontuário médico da paciente é obrigatório por toda a equipe, onde deverão ser anotadas as opiniões e avaliações.
- Informar a Diretoria Clinica da instituição.
- Não é necessário autorização judicial.

Aborto por Anomalia Fetal – Aborto Seletivo:

Com o avanço experimentado pela medicina, especialmente na área de diagnósticos por imagem, tem sido possível a detecção precoce das malformações do feto, muitas delas incompatíveis com a vida extra-uterina.

Mesmo não estando previstas nas possibilidades legais do Código Penal Brasileiro, tem sido possível a interrupção da gestação mediante autorização judicial.

Dentre as causas mais freqüentes está a anencefalia. Entretanto toda e qualquer patologia fetal, incompatível com a vida, tem sido objeto de autorização judicial. Num levantamento de 263 autorizações judiciais, as causas mais freqüentes de autorizações judiciais foram: anencefalia (104), malformações congênitas múltiplas (39), malformações do sistema urinário (34 casos) anomalias ósseas (17), erros de fechamento da linha média (10 ).*

- A Síndrome de Down (Trissomia do cromossomo 21), patologia freqüentemente diagnosticada ainda dentro do primeiro trimestre, por não ser incompatível com a vida extra-uterina não tem justificativa para obtenção de autorização judicial para a interrupção.
- Malformações fetais, porém com chance de sobrevida, não têm embasamento legal para a interrupção da gestação, salvo naqueles casos que envolvem risco de vida materna, conseqüente à patologia fetal.

Para a interrupção da gestação por anomalia fetal são necessários:

a) Que a gestante expresse claramente o desejo da interrupção quando comunicada do diagnóstico fetal.
b) Um ou mais exames de ultra-sonografia morfológica, assinado por 2 especialistas detalhando os achados no organismo fetal.
c) Laudo de avaliação psicológica da gestante.
d) Carta da gestante ou do casal, solicitando à autoridade judicial a possibilidade de interrupção de sua gestação, mediante laudos médicos.
e) Relatório ou laudo do médico assistente, esclarecendo à autoridade judicial que o feto não terá sobrevida ao nascer.
f) Se for patologia pouco conhecida, deverá fornecer cópia de artigo científico ou publicação sobre a patologia (lembre-se que o juiz pode não conhecer esta doença fetal e terá que consultar literatura pertinente ou solicitar que um perito o faça). Desta maneira, tenta-se facilitar a decisão judicial.

Aborto Provocado ou Criminoso:

De modo geral é motivado pelo surgimento de gestação não planejada e muitas vezes não desejada. O aborto provocado tem seu quadro clínico manifestado de acordo com o método utilizado para sua efetivação. Tende a ser realizado sob condições de risco e sem os necessários cuidados de assepsia e de anti-sepsia, como por exemplo nas introduções de sonda uterina, agulhas de tricô e outras substâncias. Na maior parte das vezes, evolui com hemorragia e infecção uterina, podendo haver septicemia e falência de múltiplos órgãos decorrentes da infeção. Este quadro grave requer medidas urgentes médicas e/ou cirúrgicas, a fim de que se evite a evolução para o óbito materno – que é uma conseqüência possível. O aborto realizado em condições de risco representa uma importante causa de morte materna na cidade de São Paulo. Estima-se que sejam realizados perto de 1 milhão de abortos por ano no Brasil.

Evidentemente que para se firmar o diagnóstico de aborto provocado, deve o tocólogo se valer dos dados clínicos e de exame ginecológico minucioso, alem de tentar obter informação correta da paciente. Algumas vezes, vê-se o médico diante de uma situação em que o aborto foi provocado por métodos medicamentosos, porém, o exame clínico simula um abortamento espontâneo.

É mister saber se esta situação coloca a paciente em uma situação de risco de morte. Somente com uma boa interação e confiança na relação médico-paciente pode-se ter certeza do acesso a todas as informações necessárias e que, às vezes, são mascaradas pelo medo da paciente ser discriminada ou descuidada em seu tratamento ou, ainda pior, temor de ser denunciada à polícia, já que o aborto provocado teve o seu consentimento e ela poderá responder criminalmente.

Segredo Médico

Quanto ao segredo médico nos casos de abortamento, vale destacar o parecer n° 24.292/00 – Cremesp:

"1. Sempre que, ao examinar mulher grávida, em situação clínica de abortamento, deve o médico, levantar dados de anamnese, e histórico obstétrico, bem como proceder aos exames clínico e obstétrico, além de, se necessário, utilizar-se de exames complementares para auxiliá-lo no raciocínio clínico. Isto objetiva esclarecer se está diante de um aborto espontâneo (natural) ou aborto induzido ou provocado, e proceder assim, ao tratamento específico a cada situação de acordo com as necessidades clínicas da paciente, objetivando um menor agravo a sua saúde, bem como, preservar o seu futuro obstétrico.

2. Diante de um abortamento, seja ele, natural ou provocado, não pode o médico comunicar o fato a autoridade policial ou mesmo judicial, em razão de estar diante de uma situação típica de segredo médico.

O segredo médico pertence ao paciente, sendo o médico o seu depositário e guardador, somente podendo revelá-lo em situações muito especiais como: dever legal, justa causa ou autorização expressa do paciente. Revelar o segredo sem a justa causa ou dever legal, causando dano ao paciente além de antiético é crime.

Portanto, ao ter ciência de tentativa de aborto da paciente, o médico não poderá revelar o fato às autoridades policiais e/ou judiciais, posto que a comunicação ensejará procedimento criminal contra a mesma.

Vale ressaltar que se o abortamento foi praticado contrariamente à vontade da paciente, o médico deve buscar o seu consentimento, ou de seu responsável legal, para comunicar o crime." Parecer n° 6.823/91- Cremesp.

Código de Ética Médica

No que diz respeito aos artigos do Código de Ética Médica que podem instruir eticamente os profissionais que lidam com o abortamento em qualquer de suas formas, merecem destaque:

Capítulo I

Art. 7° - O médico deve exercer a profissão com ampla autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços profissionais a quem ele não deseje, salvo na ausência de outro médico, em casos de urgência, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversíveis ao paciente.

Capítulo II

Direitos do Médico

É direito do médico:

Art. 21- Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País.
Art. 28- Recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência.

Capítulo III

Responsabilidade Profissional

É vedado ao médico:

Art. 43- Descumprir legislação específica nos casos de transplante de órgão ou tecidos, esterilização, fecundação artificial e abortamento.

Capítulo IV

Direitos Humanos

É vedado ao médico:

Art. 46- Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida.

Considerações Finais

No que diz respeito à terapêutica do abortamento, deve o profissional estar devidamente capacitado para o manejo das técnicas instrumentais, bem como para a resolução dos abortamentos por técnicas aspirativas, como a aspiração manual intra-uterina. Além disso, deve o profissional discutir com a paciente os procedimentos a serem adotados, obter sua autorização para o manuseio uterino e ainda oferecer aconselhamento pós-aborto.

Desta maneira, consideramos que exercem a medicina de forma ética os médicos que respeitam os artigos do Código Penal, especialmente aqueles que dizem respeito às permissões legais de abortamento, assim como aqueles que observam os artigos do Código de Ética Médica, sempre com a finalidade única de promover a saúde e o bem-estar de seu paciente, nos casos relacionados ao aborto.

A Ética e o Manejo de Queixas Sexuais

Os ginecologistas como referência para o atendimento de queixas sexuais

O símbolo da medicina – o caduceu – é um bastão envolvido por duas cobras. As duas cobras simbolizam o poder duplo do medicamento: o poder curativo do remédio e o poder mortal do veneno. A diferença está justamente na dose. E o cajado, ao qual as cobras se submetem, simboliza o poder do saber médico, o poder de quem sabe usar do "veneno" (químico, físico, traumático-cirúrgico, etc.) na dose exata que o transforma em remédio.

O estudo sistemático do fenômeno chamado Relação Médico-Paciente, à luz da moderna medicina psicossomática, mostra que, além do medicamento, também a postura profissional e a atitude pessoal do médico exercem efeitos iatrogênicos ou terapêuticos, dependendo do modo que o médico se aplica, como profissional e como ser humano, ao paciente.

Ao arquitetar a profissão médica, Hipócrates cuidou de assentá-la numa base sólida, forjada não por apenas uma, mas sim por duas obras, complementares e indissociáveis: os Aforismos e o Juramento. Nos Aforismos, o poder do saber técnico. No Juramento, o compromisso do uso ético daquele poder.

O contexto da sexualidade talvez seja onde mais claramente a postura ética do médico produza efeitos terapêuticos, ao passo que atitudes antiéticas produzem grandes e graves iatrogenias.

A palavra sexo tem a mesma origem das palavras "secção" e "seção". Todas vêm do latim sexus, que significa "dividido", "partido", expressando a idéia básica da negação da unidade, ou seja, algo que não é único, não é homogêneo.

Sexualidade é o atributo ou condição dos seres sexuados. Apesar de cada espécie sexuada constituir uma única espécie, esta não é unitária ou homogênea, pois é dividida (ou seccionada) pelas diferenças sexuais dentro da espécie.

Nos animais, a sexualidade se expressa quase exclusivamente como atributos biológicos (anatomia e instinto). Nos seres humanos, a condição biológica é apenas um dos componentes, ao qual somam-se os demais componentes próprios das ciências humanas (psicológico, sociológico, cultural, econômico, moral, ético, filosófico, histórico, político etc.), tornando a sexualidade humana um vasto campo interdisciplinar, que poderia ser definido como o campo de estudo do prazer humano senso latu, e não apenas do prazer sensorial genital.

Viciada ao longo de um processo cultural (e econômico) que vem desde Galileu (séc. XVI), passando por Descartes (séc. XVII), pela Revolução Industrial (séc. XIX) e chegando aos nossos dias, a formação médica afastou-se do conceito global e abrangente de ser humano. Difundiu-se a idéia de que o ser humano é uma "máquina perfeita e maravilhosa". O humano foi reduzido aos aspectos bio-físico-químicos, e a sociedade está hoje formando profissionais predominantemente voltados ao conhecimento científico do "animal-máquina" humano, e não do ser humano em toda sua ampla realidade.

É por isso que hoje, tanto para o leigo quanto infelizmente para muitos médicos, o termo "sexualidade" é freqüentemente reduzido ao conceito biológico de "genitalidade", este sim relativo ao comportamento do acasalamento ou coito. Diferentemente, a nosso ver, se a genitalidade fosse um livro, a sexualidade certamente seria uma enciclopédia inteira.

Em decorrência desse reducionismo conceitual, passou a fazer sentido para a sociedade a idéia de que, por ocasião de dificuldades do prazer na vida a dois, os médicos a serem procurados seriam aqueles especializados na biologia genital de cada sexo: os urologistas e os ginecologistas.

Dado sintomático é que na seara da urologia com freqüência há, entre médico e paciente – quando ambos masculinos – um consenso cultural de que qualquer dificuldade sexual deva ser conseqüência de desarranjo biológico. Tal pressuposto é sintoma do machismo que cria, no homem, um abismo de distância entre a razão e a emoção. Na cultura machista, a emoção masculina é a priori negada, não reconhecida, e portanto freqüentemente não identificada como etiologia de muitas disfunções sexuais.

Infelizmente é fato que nossa cultura ocidental, patriarcal e machista, discrimina e desvaloriza o sofrimento emocional, enquanto respeita e valoriza o sofrimento corporal. Não é sem razão que as pessoas mais valorizadas da cultura cristã, os santos católicos, têm em comum uma história de vida com grandes sofrimentos, prioritariamente corporais (pobreza, miséria, fome, violências diversas, prisão, torturas diversas, morte após agonia prolongada etc.), sendo o sofrimento emocional mera conseqüência secundária ao corporal.

Aliás, entre os santos, os mais reconhecidos são justamente aqueles que, sofrendo terríveis agruras corporais, mantiveram-se (lendariamente) emocionalmente equilibrados, em conseqüência da resignação decorrente da fé. Muito menos alguém já se tornou santo por ter vivido uma vida plena de satisfação e ter se tornado um exemplo do prazer de viver. Igualmente o sofrimento prioritariamente corporal é valorizado na cultura judaica, não tão focalizado em indivíduos santos como no cristianismo, mas difusamente conceituado no histórico sofrimento coletivo do povo israelita.

Sem nenhum demérito aos urologistas e serviços urológicos éticos, é fato que este fator cultural (aliado a interesses financeiros) favorece o surgimento de verdadeiras "oficinas" de instalação de próteses penianas, onde a negligência, imprudência e imperícia diagnósticas levam à piora da alienação emocional do paciente e à produção de lesões irreversíveis nos corpos cavernosos de muitos homens cuja indicação terapêutica adequada seria exclusivamente uma psicoterapia.

Por outro lado, a clientela do ginecologista é a mulher, a quem a cultura machista reconhece todo o direito de ser emocional. É freqüente a mulher possuir a percepção do quanto suas emoções interferem nas suas funções biológicas e expressar isto a seu ginecologista, durante a anamnese, associando o surgimento dos sintomas ginecológicos com eventos emocionais.

Infelizmente, também é freqüente o ginecologista desprezar essas associações. Por não ter recebido formação ampla sobre a realidade humana, freqüentemente julga os relatos emocionais como mera perda de tempo, que prolongam desnecessariamente a consulta e são irrelevantes para o raciocínio clínico, raciocínio este formatado na visão "mecânica" ou "bio-físico-química" de ser humano.

Tal panorama freqüente da relação ginecologista-paciente é terreno fértil para conflitos de relacionamento, principalmente com as pacientes que exigem mais atenção do ginecologista para suas questões emocionais. Entre estas, certamente, estão as portadoras de disfunções sexuais.

Alguns ginecologistas esperam que suas pacientes sejam tão racionais e isentas de emoção quanto eles próprios e que falem objetivamente sobre seus sinais e sintomas, comportando-se no consultório como se fossem apenas corpos femininos e não mulheres por inteiro.

A possibilidade mais terrível de desajuste na relação ginecologista-paciente portadora de queixas sexuais ocorre quando a formação do médico é tão "mecânica" tecnicamente e tão machista culturalmente a ponto de confundir a necessidade de apoio e orientação emocionais da paciente com "desejo de intimidade" ou "insinuação erótica". Várias situações de assédio sexual que levam ginecologistas aos tribunais da justiça comum e do Cremesp contêm elementos referentes a esse despreparo profissional.

Na ausência de uma formação humanística como elemento integrante da formação médica, o ginecologista logo percebe que a visão bio-físico-química da mulher não é suficiente para dar resolução à maioria das queixas sexuais com que se depara na clínica diária. Num estudo abrangendo 4.753 ginecologistas (Abdo e Oliveira Jr., 2002), 49% dos especialistas reconheceram que possuem conhecimento insuficiente e conseqüente insegurança para a abordagem de questões sexuais de suas pacientes.

Tal situação torna-se mais preocupante na medida em que, desde 11/04/2002, a Sexologia, entre diversas outras, deixou de pertencer à categoria de "Especialidade Médica" e passou a ser reconhecida como "Área de Atuação Médica", por decisão conjunta da Comissão Nacional de Residência Médica, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.

Área de Atuação é definida como "modalidade de organização do trabalho médico, exercida por profissionais capacitados para exercer ações médicas específicas, sendo derivada e relacionada com uma ou mais especialidades". O conjunto das entidades citadas entendeu que a Sexologia passa a ser área de atuação de duas especialidades: a Tocoginecologia e a Urologia. Portanto, acentua-se a tendência do ginecologista ser cada vez mais e mais o profissional de referência para o contingente de mulheres portadoras de queixas sexuais e para os demais profissionais da saúde.

É urgente que os responsáveis pela formação dos ginecologistas no Brasil atentem para isso, criando programas de capacitação interdisciplinar específica em Sexologia e oferecendo pelo menos uma boa formação interdisciplinar básica no assunto para os que não desejarem se aprofundar na área. Caso contrário teremos também uma provável piora das estatísticas, que atualmente já apontam os ginecologistas como os especialistas brasileiros mais expostos a denúncias e processos de assédio sexual, grande número deles decorrentes de inabilidades no manejo da relação com pacientes, freqüentemente necessitadas de algum tipo de ajuda referente à sexualidade.

As estatísticas da Seção de Denúncias do Cremesp durante os últimos sete anos (janeiro de 1995 a março de 2002), demonstram que os tocoginecologistas são o segmento mais denunciado por assédio sexual entre todas as especialidades, respondendo por 34,34% do total de denúncias de assédio, e também são o segmento mais processado por assédio sexual entre todas as especialidades, figurando isoladamente como réus em 25,80% do total de processos disciplinares autuados no período estudado.

Reforçando a importância de reconhecer a natureza interdisciplinar do saber e do trabalho com sexualidade e capacitar-se o ginecologista para o desempenho interdisciplinar, vale citar, do Código de Ética Médica, o Artigo 41 – É vedado ao médico deixar de esclarecer o paciente sobre as determinantes sociais, ( ... ) de sua doença; o Artigo 5º - O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente; e o Artigo 57 – É vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnósticos e tratamento a seu alcance em favor do paciente.

Em relação a capacitação emocional que deve fazer parte da formação interdisciplinar do ginecologista para um bom desempenho no manejo de pacientes com queixas sexuais, poderíamos citar, ainda do Código de Ética Médica: o Artigo 48 – É vedado ao médico exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar; o Artigo 55 – É vedado ao médico usar da profissão para corromper os costumes, ( ... ); o Artigo 63 - É vedado ao médico desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados profissionais; e o Artigo 65 - É vedado ao médico aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico-paciente para obter vantagem física, emocional, ( ... ).

Situações Freqüentes no Manejo de Queixas Sexuais

Discriminação Sexual da Paciente

Ginecologistas de qualquer sexo que sofrem conflitos quanto à própria sexualidade, ou aqueles de qualquer sexo que possuem formação moral extremamente machista, rígida, intolerante e conservadora podem apresentar tendências a tratar de modo pouco amistoso ou até hostil pacientes homossexuais, bissexuais ou transgênero.

O Artigo 1º do Código de Ética Médica diz: "A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza". No Artigo 47º encontramos: "É vedado ao médico discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto". Em São Paulo, a Lei Estadual 10.948 define penalidades para quem praticar quaisquer tipos de ato discriminatórios a cidadãos homossexuais, bissexuais ou transgênero.

Conduta durante a Anamnese

A insegurança decorrente da insuficiência de conhecimentos com freqüência acarreta, durante a anamnese, atitudes tais como: ignorar a queixa sexual; não se dispor a ouvir a paciente; prescrever intempestivamente medicamentos que sabe serem ineficazes; desvalorizar a queixa; pressupor que toda queixa sexual é de base emocional e fazer encaminhamento brusco, apressado e prematuro para psicólogo ou psiquiatra.

No Código de Ética temos: Art. 2º - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. Art. 5º - O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente. Art. 57º – É vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnósticos e tratamento a seu alcance em favor do paciente.

É fundamental aqui evitar pelo menos duas iatrogenias mais freqüentes: dificultar para a paciente a livre manifestação da queixa, geralmente inibe o esforço que a mesma está fazendo, geralmente com alto custo emocional, de buscar ajuda para sua dificuldade sexual. Isto pode prolongar, às vezes até por anos, o sofrimento da paciente, até que ela volte a ter coragem de reiniciar essa busca de ajuda. Apenas ouvir, com atenção e interesse, mesmo que nada mais se saiba fazer depois de ouvir, já é uma atitude médica que, muito freqüentemente, produz um efeito terapêutico ansiolítico na paciente.

Ao receber encaminhamento de médico ginecologista, geralmente o psicólogo ou psiquiatra sente-se descomprometido com a pesquisa de fatores biológicos da dificuldade sexual, pelo pressuposto de que o ginecologista que encaminha é o responsável pelo diagnóstico e tratamento desses fatores orgânicos. Se o encaminhamento foi apressado e negligente, pacientes portadoras de distúrbios sexuais devidos a causas orgânicas não diagnosticadas podem perder muito tempo e dinheiro com psicoterapias que resultarão ineficazes, mesmo com psicoterapeutas reconhecidamente competentes.

Conduta durante o Exame Físico

Vale citar as recomendações do Comitê de Ética do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (Costa, 2000):

A solicitação de ter um acompanhante presente durante o exame físico sempre deve ser respeitada, independente do sexo do ginecologista. Uma terceira pessoa durante o exame pode trazer benefícios para o paciente e médico, independente do sexo do acompanhante.O exame da paciente deve ser realizado com o mínimo de contato físico necessário para obter os dados indispensáveis para o diagnóstico e o tratamento.

Acrescente-se a Recomendação Cremesp 01/88:

( ... ) Que (os médicos) expliquem às pacientes, previamente e de forma detalhada os procedimentos que irão realizar durante o exame ginecológico, em atenção ao disposto no artigo 46 do Código de Ética Médica: "É vedado ao médico efetuar qualquer procedimento sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida".

Conduta com o Parceiro Sexual durante o Tratamento

Uma condição importante e facilitadora do sucesso terapêutico na abordagem dos distúrbios sexuais é a participação ativa e colaboradora do parceiro sexual no tratamento. Ocorre que esse efeito benéfico só pode vir a acontecer caso ambos, paciente e parceiro, participem e envolvam-se juntos no tratamento por livre e espontânea vontade.

Eventualmente alguns ginecologistas, por desconhecimento técnico ou por ansiedade de "curar a qualquer custo e o mais rápido possível" assumem a conduta de obrigar a paciente a trazer um parceiro não colaborativo ao consultório, ou o forçam a entrar na sala de consultas quando ele apenas vem na função de motorista ou acompanhante. Além de impor uma presença indesejada, para a paciente ou para o parceiro, durante a consulta, alguns ginecologistas fazem citações para o parceiro, na presença da paciente ou não, de informações colhidas em consultas anteriores privativas da paciente.

Assim procedem a fim de conferir com o parceiro a realidade dos fatos relatados pela paciente ou simplesmente como técnica (equivocada!) de provocar o diálogo no casal, sem perceber o altíssimo custo emocional de um ou ambos ao enfrentarem tal "diálogo" sem oportunidade de um prévio e necessário amadurecimento preparatório.

Aqui cabe lembrar dos seguintes artigos do Código de Ética, que claramente impedem esse tipo de conduta impositiva: Art. 11 - O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. ( ... ); Art. 29 - Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência; Art. 46 - Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, (... ); Art. 48 - Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar.

Cabe lembrar dos mesmos artigos perante a conduta de impor a participação indesejada do parceiro durante o exame físico sexual.

Atenção para os Sinais Precoces que Antecedem uma Conduta Inadequada

O trabalho com sexualidade exige capacitação técnica específica e serenidade emocional. Estados de insatisfação afetiva ou sexual, que inevitavelmente podem ocorrer na vida de qualquer pessoa, favorecem o surgimento de ilusões e fantasias. Estas podem evidenciar na pauta emocional (não-falada, não-dita) da relação ginecologista-paciente a possibilidade imaginária de encontrar satisfação para essas carências através da transgressão do limite profissional da relação, ampliando-a para uma relação de caráter pessoal, afetivo e erótico.

Por parte da paciente, pode surgir a fantasia de que o ginecologista, ou a ginecologista, seria um ser muito especial, muito diferente dos mortais comuns, e que possuiria o condão de resolver sua dificuldade sexual através de uma relação sexual imaginada com efeito "mágico". Caso o(a) ginecologista se deixe envolver pela ilusão, a "mágica" não acontece (simplesmente porque tudo não passava de um pensamento mágico) e a decepção que se segue é profunda e muito dolorosa, levando a paciente ao entendimento de ter sido enganada pelo médico, que não fez a "mágica" imaginada e, ainda por cima, aproveitou-se dela, explorando-a sexualmente como objeto, sem nada dar em troca.

Por parte do(a) ginecologista, fases da vida emocionalmente frágeis e perda da auto-estima sexual podem favorecer ilusões ou fantasias de que a paciente (confiante, agradecida, admiradora, totalmente entregue às suas mãos) poderia ser um caminho rápido e eficaz de recuperar a auto-estima, momentaneamente perdida devido alguma eventual infelicidade vivida pela(a) médico(a). Caso a paciente se deixe envolver, o que é freqüente pela sua própria fragilidade emocional, logo o profissional percebe que a paciente não é alguém que se dá por satisfeita apenas pela imaginária honra de proporcionar-lhe prazer. É um ser humano, e como tal, também cobra, espera e exige uma dedicação que o(a) ginecologista nunca teve intenção de dar. Aqui também se estabelece a relação de exploração sexual, com o conseqüente desejo de vingança da parte explorada.

Caso o ginecologista perceba comportamento sedutor inequívoco por parte da paciente e não se sinta seguro tecnicamente para resolver a situação, ou então percebe em si mesmo dificuldade de respeitar o limite ético do papel profissional com uma dada paciente, é prudente valer-se do Código de Ética Médica, especialmente quanto aos artigos abaixo:

Artigo 7º – "O médico deve exercer a profissão com ampla autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços profissionais a quem ele não deseje salvo na ausência de outro médico, em casos de urgência, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversíveis ao paciente."

Art. 61 – "É vedado ao médico abandonar paciente sob seus cuidados."

Parágrafo 1º - "Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou seu responsável legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder."

Portanto, tomar a iniciativa de encerrar eticamente e definitivamente a relação profissional e pessoal com a paciente pode ser a última chance antes de concretizar-se o crime de assédio sexual, que sempre estará caracterizado – vide "Assédio Sexual", neste manual – mesmo que a iniciativa da aproximação erótica seja exclusivamente da paciente. Note-se que, caso a relação médico-paciente seja encerrada apenas formalmente, mas não comprovadamente de fato, e contatos eróticos vierem a ocorrer com a ex-paciente após algum tempo, ainda assim pode permanecer a caracterização do crime de assédio sexual.

Assédio Sexual

Importância

As estatísticas da Seção de Denúncias do Cremesp durante os últimos sete anos (janeiro de 1995 a março de 2002) demonstram que:

- Tocoginecologistas são o segmento mais denunciado por quaisquer motivos entre todas as especialidades, respondendo por 12% do total geral de denúncias por quaisquer motivos recebidas pelo Cremesp, correspondendo quase ao dobro dos 5,01% do segundo colocado, o segmento dos pediatras.
- Tocoginecologistas também são o segmento mais denunciado por assédio sexual entre todas as especialidades, respondendo por 34,34% do total de denúncias de assédio sexual, também ficando com quase o dobro dos 18,18% do segundo colocado, o segmento da clínica médica.
- Assédio sexual é motivo cinco vezes mais freqüente nas denúncias contra tocoginecologistas que no conjunto de todas as especialidades, abrangendo 1,05% do total geral de denúncias recebidas pelo Cremesp em todas especialidades, mas correspondendo ao motivo de 5,20% do total de denúncias no segmento dos tocoginecologistas.
- Tocoginecologistas são o segmento mais processado por assédio sexual entre todas as especialidades, figurando isoladamente como réus em 25,80% do total de processos disciplinares autuados no período estudado, enquanto os demais 74,20% distribuíram-se por todas as outras especialidades.
- Processo Disciplinar foi o destino de 19,83% das denúncias de assédio sexual em todas especialidades, enquanto 80,17% foram arquivadas, dentre as denúncias que tiveram a fase inicial de apuração concluída no período estudado.
- Um terço (33,33%) do total de médicos julgados por abuso sexual foram condenados e punidos, considerando o período do estudo e dentre todas as especialidades.
- Pesquisa norte-americana (Rutter, P. – 1989) utilizando entrevistas com mais de 1.000 pessoas, entre profissionais e pacientes, dá conta que aproximadamente 70% dos psicoterapeutas já tiveram pelo menos uma paciente relatando história de relacionamento sexual com um terapeuta anterior; entre 20 e 30% das estudantes universitárias, incluindo alunas de medicina, já haviam sofrido abordagem sexual por parte de seus professores; e aproximadamente 13% dos médicos tinham tido envolvimento sexual com suas pacientes.

Frente a esses dados é de fundamental importância para os médicos, em especial para os tocoginecologistas, o conhecimento dos princípios éticos e legais pertinentes à temática do assédio sexual.

Considerações conceituais

Atualmente os termos "abuso", "agressão", "violência" e "assédio" sexual são utilizados na linguagem coloquial de modo genérico, tomando-os como sinônimos, tanto nos casos tecnicamente caracterizados como assédio quanto nos de estupro, atentado violento ao pudor, posse sexual mediante fraude e atentado ao pudor mediante fraude.

Até maio de 2001, o Código Penal Brasileiro tipificava os crimes contra a liberdade sexual nos seguintes artigos:

Art. 213. ESTUPRO: "Constranger mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça". Note-se que o conceito pressupõe o exercício de poder violento, física ou psicologicamente, e não se aplica a homens, pois o legislador entende por conjunção carnal exclusivamente a penetração vaginal. O estupro é legalmente considerado crime hediondo desde 1990, sendo insuscetível de anistia, graça, indulto, fiança ou liberdade provisória, obrigando-se a imediata prisão temporária do indiciado. Pena: reclusão de 3 a 8 anos. É direito da mulher praticar o aborto em gestação decorrente de estupro.

Art. 214. ATENTADO VIOLENTO AO PUDOR: "Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal". Note-se que o conceito também pressupõe exercício de poder violento, física ou psicologicamente, e se aplica tanto a mulheres quanto a homens, pois o legislador entende por ato libidinoso a penetração anal, oral, ou todas as demais formas de relação sexual. Este crime também é considerado hediondo. Pena: reclusão de 2 a 7 anos.

Art. 215. POSSE SEXUAL MEDIANTE FRAUDE: "Ter conjunção carnal mediante fraude". Note-se que o conceito não pressupõe violência, mas sim exercício do poder de persuasão pela atitude de iludir, enganar ou mentir para a mulher a fim de obter a penetração vaginal. Pena: reclusão de 1 a 3 anos. A pena é dobrada caso a mulher seja virgem, com idade entre 14 e 18 anos.

Art. 216. ATENTADO AO PUDOR MEDIANTE FRAUDE: "Induzir, mediante fraude, alguém a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal". Note-se que o conceito também não pressupõe violência, mas poder de persuasão fraudulenta, e enquadra todos os modos de relação sexual exceto a penetração vaginal. Pena: reclusão de 1 a 2 anos, que também dobra se a vítima tem idade entre 14 e 18 anos.

Em maio de 2001, o Código Penal foi acrescido do Artigo 216-A, que define o crime de Assédio Sexual:

Art. 216-A. ASSÉDIO SEXUAL: "Constranger alguém com o intuito de obter vantagem ou favorecimento sexual, prevalecendo-se o agente da sua condição de superior hierárquico ou ascendência inerentes ao exercício de emprego, cargo ou função". Pena: detenção de 1 a 2 anos.

Portanto, o que diferencia o assédio sexual dos demais crimes contra a liberdade sexual não é o exercício do poder da violência, nem o da persuasão, mas sim o poder inerente ao emprego, cargo ou função, ou seja: o poder da posição profissional que o agente ocupa na relação profissional com a vítima. Esse é o caso das relações patrão-empregada, chefe-subordinada, religioso-fiel, professor-aluna, terapeuta-cliente e médico-paciente, entre outras.

Os primeiros quatro tipos de crimes contra a liberdade sexual têm em comum a obtenção do ganho sexual a partir do uso de um poder que é atributo individual do agente – seja força física, agressividade, hostilidade ou habilidade de persuasão. Diferentemente, o assédio sexual implica que o agente faça uso de um poder que não lhe pertence enquanto indivíduo, mas sim pertence coletivamente à sua profissão e a todos seus colegas profissionais: o poder de ter a confiança da paciente no seu médico.

Confiança é o sentimento de quem confia, ou seja, de quem deposita fé. A medicina nasceu num lugar de fé, um templo religioso, na Ilha de Cós (Grécia), dedicado a Asclépio, deus da cura na Grécia Antiga. Hipócrates, filho de um sacerdote desse templo, via todas as noites o pai trajar-se de adereços, máscara e munir-se de um cajado com duas serpentes enroladas para representar Asclépio, visitando um a um os doentes que, às dezenas, aguardavam com fé, confiando, deitados no chão do templo, por aquela visita curadora.

Hipócrates observou e aprendeu quão fundamental era o poder daquela fé dos doentes em Asclépio, que favorecia o processo da cura e que permitia a seu pai, fantasiado de deus, ser respeitado e obedecido mesmo quando prescrevia tratamentos dolorosos ou desagradáveis. Hipócrates também entendeu que esse poder não pertencia à pessoa de seu pai, homem comum, mas sim era o poder do mito que ele representava enquanto usava seus trajes profissionais.

Hipócrates deu os primeiros passos para separar a medicina da religião ao criar o método da observação clínica, que deu origem a um dos poderes da medicina: o poder do conhecimento técnico. Mas não imaginou a profissão médica divorciada do poder do "mito do curador" que desperta a confiança (fé) do paciente em seu médico. Tanto que se dedicou não apenas à sistematização técnica da prática médica, mas também, com igual empenho, a perpetuar através de um ritual – o Juramento – o primeiro código de ética médica.

Não haveria necessidade alguma de criar um instrumento moderador e regulamentador do poder do médico se não existisse um poder a ser regulamentado. Além do poder do conhecimento, também o poder profissional do mito, que alavanca a confiança da paciente e, exclusivamente, em seu benefício pode ser exercido. Tal preceito vigora há aproximadamente 2.500 anos, estando presente no atual Código de Ética Médica em dezenas de seus artigos.

O Juramento, atualmente Código de Ética Médica, foi criado justamente para modular e direcionar o poder mítico do médico, e também fortalecê-lo, acrescentando-lhe mais um poder: o da autoridade moral. Este é oriundo da fé coletiva que a sociedade deposita na capacidade dos médicos respeitarem as finalidades e os limites do uso de seu poder, colocando-o exclusivamente a serviço do benefício para o paciente, nunca o prejudicando.

Assim, o assédio sexual praticado por médico não só traz prejuízo individual à vítima, mas traz também prejuízo coletivo a todos os colegas profissionais, por abalar a credibilidade e a respeitabilidade que sustentam o poder mítico (não místico!) e a autoridade moral da profissão médica, bases fundamentais do sentimento de confiança, que deve presidir a relação médico-paciente.

O assédio sexual também é uma forma de violência moral no contexto das relações de gênero, ao qual se associam os conceitos de honra e vergonha, ensejando processo de ressarcimento por dano moral. Durante o seminário nacional "Violência Contra a Mulher" (São Paulo, maio de 1994) ficou demonstrado que o assédio sexual é uma das diversas formas de violência para com o sexo feminino na sociedade brasileira. Apesar de pouco denunciado, o assédio tem sido apontado como algo corriqueiro nas relações de trabalho.

Na área da saúde vários depoimentos mostraram que o assédio é mais comum do que se imagina. No entanto, a denúncia é muito difícil devido à relação de profunda dependência e fragilidade que se estabelece entre médico e paciente. Qualquer forma de violência deve ser repelida e denunciada, especialmente se ligadas ao conceito de gênero, associadas à discriminação sexual e violência contra a mulher.

Considerações preventivas de situações de assédio sexual

É importante assinalar que a relação médico-paciente é, por princípio e natureza, uma relação profissional de poder assimétrico, ou seja, sempre o médico ocupa a posição superior de poder decorrente da ascendência de sua função profissional, conforme exposto acima.

Vale sempre a pena lembrar daquele colega neurologista, Sigmund Freud, criador da Psicanálise, que ensinava que todo comportamento ou manifestação emocional da paciente na relação com seu médico devem ser tomados como um sintoma, ou seja, devem ser interpretados e diagnosticados como elemento da personalidade da paciente, vista como um ser global, e não apenas como um órgão doente.

No contexto do ambiente profissional, a paciente não se relaciona com o médico-homem-real, que geralmente é um estranho desconhecido para ela, mas sim com o médico-personagem-idealizado (o mito!), pelo qual pode ter sentimentos e fantasias, por vezes amorosas e/ou sexuais. É fenômeno análogo ao profundo amor que algumas pessoas sentem por artistas de cinema ou televisão, sem nunca ter conhecido as pessoas reais que eles são, por trás de suas imagens. Com freqüência, tais mulheres são vítimas rotineiras de homens reais (pai, marido, filho, amante, patrão) que as exploram sem dar retorno afetivo suficiente, e buscam satisfação na relação com personagens masculinos idealizados, como um médico, por exemplo.

Ao profissional médico cabe ajudar a paciente no que lhe for possível, encaminhando-a se necessário à psicoterapia, e não se deixar levar pelos papéis que as fantasias da paciente oferecem, inconscientemente, ao personagem-médico. Quando a relação se concretiza, com consentimento ou até por iniciativa da própria paciente, termina a fantasia. O personagem-médico sai de cena e aparece o médico-homem-real. A paciente percebe que, mais uma vez, está sendo explorada por um homem que não pretende dar-lhe todo o afeto que ela necessita e passa a ter pelo médico os mesmos desejos de vingança que tem pelos outros homens que a exploram.

Na hipótese da paciente consentir e aceitar a aproximação sexual de iniciativa do médico, como também na hipótese de partir da paciente a iniciativa da aproximação sexual, sempre o ato estará acontecendo dentro do contexto daquela relação profissional de poder assimétrico. Assim, mesmo que o médico sinta-se levado pelas circunstâncias, ou mesmo que ele venha a ser constrangido pela paciente, permanece a tipificação do assédio sexual. O médico estará sempre arcando, solitariamente, com toda a responsabilidade criminal que porventura decorra dessa aproximação sexual.

Na hipótese do médico perceber que tem dificuldade de resistir às maneiras sedutoras ou às fantasias amorosas da paciente (que sempre são SINTOMAS !!!), pois elas encaixam-se e complementam as fantasias do próprio homem-médico, CUIDADO !!! O médico está pronto para entrar rapidamente numa situação típica de assédio sexual. Vale a pena procurar por ajuda adequada!

Uma outra situação diferente e freqüente é a associação ignorância-desconfiança. As autoridades policiais, reiteradamente, têm autuado médicos ante a apresentação de queixa-crime de pacientes, alegando terem sido submetidas a atos de "violência, abuso ou assédio sexual". A análise do Cremesp de várias dessas denúncias, por muitas vezes revelam apenas absoluta ignorância das pacientes a respeito de exames de mama e/ou mal entendidos do que venha a ser "exame especular" ou "exame de toque", que são confundidos com "atos libidinosos".

Por ser grande a dificuldade de se provar os fatos, ficando geralmente a palavra da paciente contra a do médico, o Cremesp recomenda que os médicos, ao fazerem exames ginecológicos, o façam sempre na presença de uma auxiliar e/ou pessoa acompanhante da paciente. Recomenda, ainda, que os médicos expliquem de modo detalhado o quê e por quê farão os procedimentos do exame ginecológico, em atenção ao artigo 46 do Código de Ética Médica: é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios da paciente ou de seu responsável legal, salvo em perigo iminente de vida.

Por outro lado, o artigo 56 do Código de Ética Médica veda ao médico desrespeitar o direito da paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas , salvo em caso de iminente perigo de vida. Isto se aplica para os casos em que a paciente recuse a presença de terceiros durante o exame ginecológico. A rigor o médico deve respeitar essa escolha da paciente, mas deve antes, informar sobre a necessidade da presença de profissional auxiliar durante o exame e esgotar todos os argumentos para conquistar a adesão da paciente.

Por fim, vale citar que alguém já teve a idéia de utilizar um gravador (som) para registrar a consulta ginecológica, a fim de prevenir-se e resguardar-se de acusações de assédio sexual. O uso de gravador e fita cassete não faz parte do arsenal necessário para a boa prática médica que, a propósito, tem no segredo médico o pilar mestre para a cumplicidade necessária ao estabelecimento de diagnósticos mais precisos e verídicos.

O médico tem em mãos uma grande arma: o prontuário médico. Tal elemento deve sim ser usado ao extremo. Seu preenchimento com riqueza de detalhes é peça fundamental, inclusive para a defesa do próprio médico, tanto perante o Cremesp quanto perante a Justiça Comum.

Planejamento Familiar


"Fundado nos princípios da dignidade de pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas." § 7º do artigo 226 da Constituição Federal

A esterilização cirúrgica

A Lei 9.263/96 veio preencher uma lacuna que existia em nossa legislação e regulamentou o § 7º do artigo 226 da Constituição Federal – que trata do Planejamento Familiar e fundamenta os princípios gerais que norteiam o assunto.

Segundo a lei, o Planejamento Familiar é entendido dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde e deve orientar-se por ações preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para regulação da fecundidade.

Vale ressaltar, que somente é permitida a esterilização cirúrgica voluntária e por intermédio de laqueadura tubária, vasectomia ou outro método cientificamente aceito.

Critérios para a realização da esterilização cirúrgica:

I – Em homens e mulheres, em capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou pelo menos com dois filhos vivos – desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico – período no qual será propiciado à pessoa interessada, acesso ao serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce.
II – Em caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
III – A esterilização cirúrgica, como método contraceptivo, somente será executada por laqueadura tubária, vasectomia ou outro método cientificamente aceito, sendo vedada por meio de histerectomia ou ooforectomia.
IV – Será obrigatório constar no prontuário médico o registro da expressa manifestação de vontade em documento escrito e firmado. Após informação dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.
V – É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos do parto, aborto ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores ou quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição a segundo ato cirúrgico ou anestésico representar maior risco para sua saúde. Neste caso, a indicação deverá ser testemunhada em relatório escrito e assinado por dois médicos.
VI – Não será considerada a manifestação da vontade expressa durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.
VII – Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.
VIII – A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial.
IX – É obrigatório o preenchimento de ficha de registro individual de notificação de esterilização, devendo a mesma ser encaminhada ao SUS e cópia a ser arquivada junto ao prontuário da paciente.
X – Os estabelecimentos hospitalares interessados em realizar esterilização cirúrgica, deverão se credenciar junto ao SUS.

É bom frisar que a realização da esterilização cirúrgica em desacordo com o estabelecimento no artigo 10 da Lei 9.263/96, submeterá o infrator à reclusão de dois a oito anos e multa. Podendo, ainda, a pena ser aumentada em um terço se a esterilização for praticada durante a gestação, parto e puerpério ou se a esterilização não for voluntária em indivíduo com capacidade civil plena.

O nosso Código de Ética Médica aborda a questão nos seguintes artigos:

É vedado ao médico:

Artigo 42 – Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País.
Artigo 43 – Descumprir legislação específica nos casos de transplantes de órgãos ou tecidos, esterilização, fecundação artificial e abortamento.
Artigo 67 – Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo ou conceptivo, devendo o médico sempre esclarecer sobre a indicação, a segurança, a reversibilidade e o risco de cada método.

É direito do médico:

Artigo 28 – Recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência.

A legislação em vigor é extremamente permissiva em relação a autonomia e a manifestação da vontade, desde que respeitada algumas condições. Porém, ela é paradoxalmente restritiva quando aplicada à mulher na condição de gestante, proibindo a laqueadura tubária durante os períodos do parto, aborto ou puerpério. No nosso entendimento, o "espírito de lei" visa a redução da incidência da cesárea para o procedimento de laqueadura. Estão excluídos dessa proibição os casos de cesáreas de repetição, pelo maior risco a futura gestação devido às más condições uterinas. Com este entendimento, deve-se considerar a gestante em estados avançados de doenças crônicas, tais como, diabetes melitus, cardiopatia e hipertensão arterial, entre outras que também aumentam o risco materno. Nestas circunstâncias, a indicação deve ser assinada por dois médicos, com o consentimento expresso da paciente.

Diante desta consideração, na ausência de indicação médica, não se deve proceder a esterilização cirúrgica durante os períodos do parto, aborto e até 42º dia do puerpério.

Embora com algumas controvérsias, a legislação em análise é um avanço em respeito aos direitos reprodutivos, e o artigo 10 da lei 9.263/96 não deve ser interpretado isoladamente, mas como parte integrante de um conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem e ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde.

Reprodução Assistida

De acordo com a Resolução n.º 1358 de 11/11/1992, o CFM adotou as normas éticas para a utilização das Técnicas de Reprodução Assistida (RA), considerando a importância da infertilidade humana como um problema de Saúde. O avanço científico já existente na área, aponta a necessidade de harmonizar estas técnicas com os princípios da ética moderna.

Princípios gerais

Em relação às técnicas de reprodução assistida, temos como princípios gerais que as mesmas facilitem o processo de procriação, podendo ser empregadas quando exista possibilidade efetiva de sucesso e que não sejam aplicadas com a intenção de selecionar qualquer característica biológica do futuro filho, inclusive o sexo. O consentimento informado deve ser obrigatório e realizado em formulário especial.

Finalizando, é proibido a fecundação de óvulos humanos com outra finalidade que não seja a procriação e o máximo ideal de oócitos e pré-embriões a ser transferidos não deve ser superior a quatro.

Usuários de técnicas de RA

Toda mulher poderá ser beneficiária das técnicas de RA, desde que tenha concordado em documento de consentimento informado e, se estiver casada ou em união estável, conte com a aprovação do companheiro.

Clínicas, centros ou serviços que aplicam RA

Os serviços que aplicam as técnicas de RA assumem responsabilidade pelo controle de doenças infecto-contagiosas, coleta, manuseio, conservação, distribuição e transferência de material biológico, devendo ter um responsável médico pelos procedimentos, um registro das gestações – nascimentos e malformações de fetos ou recém-nascidos – e um registro permanente das provas diagnósticas a que é submetido o material biológico, visando evitar a transmissão de doenças.

Doação de gametas e pré-embriões

A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial, os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa, podendo em situações especiais serem fornecidas informações sobre os doadores para médicos.

As instituições devem manter, de forma permanente, em registro de dados clínicos de forma geral, características fenotípicas dos doadores buscando semelhança com as receptoras e pela análise do registro das gestações. Além disso, evitar que um doador tenha produzido mais de duas doações, de sexos diferentes, em área de 1 milhão de habitantes. Não será permitido que médicos e demais integrantes dos serviços participem como doadores nos programas de RA.

Criopreservação de gametas ou pré-embriões

As instituições poderão usar o método da criopreservação ao material considerado excedente, que não poderá ser descartado ou destruído, devendo o casal exprimir sua vontade em relação ao destino dos pré-embriões, em casos de separação ou quando desejarem doá-los.

Diagnósticos e tratamento de pré-embriões

As técnicas poderão ser utilizadas exclusivamente no diagnóstico e tratamento de doenças genéticas ou hereditárias, com precisas indicações e suficientes garantias de sucesso, sendo obrigatório o consentimento informado do casal.

Sobre a gestação de substituição

Desde que exista um problema médico que impeça ou contra-indique a gestação na doadora genética, poderá haver a doação temporária do útero, devendo existir um parentesco até o segundo grau entre as doadoras, sendo os demais casos sujeitos à autorização do CRM. Nesta prática não poderá existir caráter lucrativo ou comercial.

Outras situações em reprodução humana

Consentimento informado

Em relação ao número de pré-embriões, este deverá ser informado ao casal, para que decida quantos serão transferidos a fresco, devendo o excedente ser criopreservado, não podendo ser descartado ou destruído. Vale a pena ressaltar que o consentimento informado é necessário para resguardar a noção de autonomia das pessoas, sendo obtido após informações sobre a evolução e os riscos pertinentes ao caso.

Em última análise, o consentimento representa uma delegação de poderes para aquilo que necessariamente deva ser feito, jamais excluindo a responsabilidade médica em ato profissional que tenha participado ou indicado.

Paciente RH negativo sensibilizada

No presente caso, o último filho teve problemas pela incompatibilidade materno-fetal e, em gestação futura se for gerado um feto Rh positivo, a probabilidade de complicações perinatais é elevada, apesar da terapêutica com tranfusões intra-uterinas, portanto não sendo descabida a proposição de inseminação com sêmem heterólogo de doador Rh negativo.

Preservação de sêmen de doadores

Sobre esta questão da preservação de sêmen de doadores para inseminação heteróloga, segundo o Código de Ética Médica de 1.988, no capítulo IV, não existe nenhum impedimento desde que dentro de normas científicas e respeitados os artigos 67 e 68 do Código de Ética Médica.

Aplicação de técnicas de RA em casais sorodiscordantes

Não há empecilhos éticos para a utilização de técnicas de RA entre tais casais e, neste caso, haveria o receio de que a mulher soro negativa para o HIV poderia ser contaminada, juntamente com o RN, pelo marido soropositivo, o que representa uma realidade. Porém, com a utilização das técnicas de RA, a possibilidade de ocorrer tal contaminação é infinitamente menor porque uma separação cuidadosa dos espermatozóides reduz os níveis de HIV no sêmen em 10.000 vezes (Quayle e Cols, 1988).

Transferência de embriões de um determinado casal para uma terceira pessoa sem vínculo familiar

A cessão temporária de útero doador, não pertencente à família da doadora genética, deve ser previamente autorizada pelo CRM, devendo-se seguir as demais recomendações:

1. Proibição do útero de aluguel que implique em compensação financeira ou remuneração da mãe gestacional.
2. Consentimento esclarecido à mãe que doará o útero sobre os aspectos envolvidos na gravidez e de seus riscos.
3. Esclarecimento da impossibilidade de interrupção da gravidez, salvo raras exceções, autorizadas judicialmente.
4. Garantia de registro da criança pelos pais genéticos.

Criopreservação de embriões por tempo indeterminado

A questão demandou uma consulta do Cremesp ao CFM, uma vez que certas clínicas de RA teriam que definir com seus clientes o destino dos pré-embriões. Segundo a Resolução 1358/92, a intenção foi reduzir o risco de gestações múltiplas (máximo de 4) e criar oportunidades para transferências futuras. Os clientes muitas vezes já manifestaram seu desinteresse pela preservação dos embriões congelados e, a fim de evitar que no futuro as técnicas de RA possam beneficiar apenas populações de maior poder aquisitivo, o CFM deverá retomar as discussões e se pronunciar a respeito da guarda por tempo indeterminado dos pré-embriões.

Violência Sexual e Aspectos Éticos da Assistência

Introdução

A violência contra a mulher pode ser entendida como uma relação de forças que convertem as diferenças entre os sexos em desigualdade. Consiste na maneira pela qual os homens exercem controle sobre as mulheres, castigando-as e socializando-as dentro de uma categoria subordinada. O abuso sexual é, sobretudo, considerado uma violência de "gênero", termo pelo qual compreende-se o conjunto de papéis que a sociedade atribui, em cada cultura, para homens e mulheres. Assim, o sexo feminino destina para a mulher a menstruação, a gravidez, o parto e a amamentação. Mas é o gênero feminino que define que a mulher seja a responsável pelas trocas de fraldas e pelos cuidados com a criança. Enquanto o sexo determina condições estritamente biológicas, o gênero constrói comportamentos não biológicos.

A "Convenção de Belém do Pará" define como violência contra a mulher "qualquer ato ou conduta baseada no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher". Reafirmando a importância da questão, a IV Conferência Mundial sobre Direitos da Mulher, em Beijing, reiterou que a violência contra a mulher constitui obstáculo a que se alcance a igualdade, o desenvolvimento e a paz.

No Brasil, o estupro é definido pelo artigo 213 do Código Penal como "constranger mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça". Entende-se por "violência", o emprego de força física suficientemente capaz de sobrepujar a resistência da vítima. A "grave ameaça" configura como promessa de efetuar tamanho mal, capaz de impedir a resistência da vítima. A "conjunção carnal" corresponde exclusivamente ao coito vaginal, o que limita esse crime às vítimas do sexo feminino. No artigo 214, é tipificado o atentado violento ao pudor, crime de "constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal". Aqui, se incluem todas as situações diferentes da penetração vaginal: mordidas, sucção das mamas, manobras digitais eróticas e a penetração anal ou oral. Embora não sejam os únicos, o estupro e o atentado violento ao pudor constituem os tipos de crime sexual mais freqüentes e que, com maior probabilidade, o médico se deparará em sua prática cotidiana.

É importante destacar que, segundo o artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente, os profissionais de saúde têm o dever de denunciar os casos de que tenham conhecimento, suspeitos ou confirmados, fundamentando-se em evidências consistentes e sustentáveis. A denúncia deve ser feita ao Conselho Tutelar ou Vara da Infância e da Juventude local, sem prejuízo de outras medidas legais.

Violência sexual enquanto problema de Saúde Pública

A violência sexual é um fenômeno universal que atinge, indistintamente, mulheres de todas as classes sociais, etnias, religiões e culturas. Em nosso meio, apesar da falta de estatísticas apropriadas, admite-se que apenas entre 10 a 20% dos casos que realmente acontecem, cheguem ao conhecimento das autoridades competentes. A subnotificação, reflexo da relutância e do constrangimento da mulher em denunciar o ocorrido, decorre de inúmeros fatores. Teme-se o interrogatório policial, o atendimento do IML, a divulgação pela imprensa e a ameaça de vingança do agressor. A mulher teme, principalmente, não ser acreditada. Esse sentimento, aparentemente infundado, de fato se justifica: são incontáveis os casos de discriminação, preconceito, humilhação e abuso de poder em relação às mulheres em situação de violência sexual. Assim, é compreensível que muitas escolham viver seu drama em silêncio, abdicando de seus direitos fundamentais, incluindo-se o de ser atendida nos serviços públicos de saúde.

As conseqüências bio-psico-sociais são difíceis de mensurar, embora afetem a maioria das vítimas e suas famílias. Na esfera emocional, a violência sexual produz efeitos intensos e devastadores, muitas vezes irreparáveis. Para a saúde, os danos do abuso sexual são expressivos, com particular impacto sobre a saúde sexual e reprodutiva. A gravidez, decorrente do estupro, se destaca pela complexidade de reações e sentimentos que provoca, tanto para a vítima como para a sociedade. Geralmente é encarada como uma segunda violência, intolerável para a maioria das mulheres. Os traumatismos físicos, genitais ou extragenitais, embora verificados na menor parcela dos casos, assumem gravidade alarmante para algumas vítimas, particularmente as crianças. Casos extremos podem terminar em morte, freqüentemente por asfixia mecânica, expressão máxima do exercício do poder masculino. Para completar o preocupante quadro, grande parte das sobreviventes da violência sexual é infectada por DST/Aids, somando-se severas conseqüências físicas e emocionais.

Princípios éticos do atendimento de emergência

O médico deveria estar adequadamente capacitado para o manejo clínico e psicológico das vítimas de agressão sexual, incluindo-se a coleta de evidências forenses e o conhecimento da legislação específica local. A negligência para com esses aspectos, particularmente os psicológicos, pode resultar no processo de "revitimização" da paciente pelos serviços de saúde. Em se tratando de ocorrências durante a infância, a preocupação é ainda maior, exigindo do médico disponibilidade, paciência e experiência.

O primeiro contato com o serviço de saúde geralmente é realizado nos serviços de emergência. Nesse momento, a mulher encontra-se frágil e vulnerável, podendo manifestar sentimentos de degradação, humilhação, vergonha, culpa, medo, labilidade emocional, desestruturação psíquica e depressão. Logo após o episódio de violência, a mulher tem forte necessidade de acolhimento. O médico que está em contato com ela deve ter postura cuidadosa, lembrando a importância de estabelecer um bom vínculo. É fundamental fazer com que a mulher sinta-se acreditada e acolhida. Não se deve, em nenhum momento, colocar a veracidade da sua história em questão ou as circunstâncias em que tenha acontecido, por mais incomuns que possam parecer. Deve-se manter postura o mais neutra possível, evitando julgamentos e manifestações de valores pessoais. Nas ocorrências com crianças, é importante lembrar que elas podem chegar muito confusas, assustadas e traídas, necessitando de especial atenção. Deve-se evitar contatos físicos desnecessários, os quais podem ser sentidos como ameaça de novo abuso por tenderem a desconfiar dos adultos. Deve-se sempre explicar a elas o que será feito, respeitando seus limites e tentando conquistar sua confiança.

Os profissionais de saúde deveriam estar adequadamente preparados para avaliar os riscos envolvidos com a violência sexual em cada caso, oferecendo contracepção de emergência, profilaxia para a hepatite B, proteção medicamentosa contra as DST não virais e quimioprofilaxia para a infecção pelo HIV. Além disso, as vítimas deveriam receber informações claras e completas sobre seus direitos, e esclarecimentos quanto aos efeitos possíveis da agressão sexual para sua saúde reprodutiva. Esta etapa do atendimento é fundamental para proteger a mulher dos danos e agravos da violência e deve ser instituída até 72 horas da violência sexual.

No entanto, é exatamente nesse momento em que a mulher encontra grande dificuldade em receber atendimento apropriado. São muitos os médicos que acreditam, erroneamente, que não se pode ou que não se deve atender a vítima, examiná-la ou prescrever medicamentos. De fato, é fundamental que se esclareça que não há nenhum impedimento legal ou ético para que o médico preste a assistência que julgar necessária. Por outro lado, se atentarmos para a gravidade dessas circunstâncias, a simples recusa infundada do atendimento poderia ser caracterizada, ética e legalmente, como imperícia e omissão de socorro, com todas as suas conseqüências.

O atendimento aos eventuais traumatismos físicos, genitais ou extragenitais, não constitui o ponto principal do problema. No entanto, deveria ser oferecido e garantido para todas as mulheres atendimento adequado às suas necessidades, incluindo-se o exame físico e ginecológico, mesmo para aquelas sem queixas de danos físicos. Essas ações devem respeitar as limitações emocionais e a fragilidade de cada mulher, atendendo-se as orientações do Código de Ética Médica. Os dados sobre a violência sofrida e suas circunstâncias, bem como os achados do exame físico e as terapêuticas instituídas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados em prontuário médico. Essas medidas garantem ao médico a proteção futura necessária nos casos de interesse da Justiça, podendo ser confeccionado, com base nas informações resgatadas do prontuário médico, o Laudo Indireto de Exame de Corpo de Delito e Conjunção Carnal.

Mas é no campo da contracepção de emergência e da profilaxia das DST/Aids que as dificuldades, na prática, se acumulam. Menos de 10% das mulheres em situação de violência sexual, atendidas nos serviços públicos de emergência, recebem proteção contra a gravidez indesejada e as DST. Neste caso, é preciso destacar que a contracepção de emergência é um direito da mulher. O método tem a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Além disso, está normatizado pelo Ministério da Saúde e não apresenta nenhuma restrição legal nos códigos brasileiros.

No entanto ainda persiste, para uma pequena minoria de médicos e provedores de saúde, a falsa convicção de que a contracepção de emergência seja um método abortivo. A literatura médica tem acumulado evidências científicas consistentes e suficientes que apontam em contrário. O mecanismo de ação se baseia na inibição ou postergação da ovulação, na disfunção do corpo lúteo (fenômeno semelhante ao produzido durante a amamentação), e na alteração da função e da capacitação dos espermatozóides. Não há qualquer evidência científica de que a contracepção de emergência hormonal possa atuar sobre o processo de nidação e resultar em abortamento. Frente a essas condições, restaria refletir sobre as conseqüências éticas e legais da recusa do médico em prescrever a contracepção de emergência, particularmente por motivos de ordem religiosa ou outros de foro íntimo. Também se deve considerar o agravo da situação nos casos em que essa recusa resulte numa gravidez do agressor.

Princípios éticos nos casos de gravidez decorrente da violência sexual

Mais da metade dos casos de violência sexual ocorre durante período reprodutivo da vida da mulher, embora a taxa de gravidez decorrente do estupro varie entre 1 e 5%. A Lei 2848, artigo 128 do Código Penal Brasileiro, estabelece que não se pune o aborto praticado por médico quando não há outro meio de salvar a vida da gestante, ou se a gravidez resulta da violência sexual. Nos casos de gravidez decorrente de estupro, somente o médico pode praticar o abortamento e o consentimento da gestante, ou de seu representante legal, é imprescindível. No entanto, apesar da lei datar de 1940, ou seja, por quase 60 anos, a realização desses abortos foi feita de forma excepcional pelos serviços públicos de saúde. A maioria das vítimas não dispunha de acesso a serviços de saúde que concordassem em realizar o procedimento, pelos mais diferentes motivos. Com seus direitos desrespeitados, mas convencidas de praticar o abortamento, grande parte dessas mulheres recorria aos serviços clandestinos. Para aquelas com menores recursos econômicos, restava o abortamento em condições inseguras. As conseqüências, embora jamais possam ser devidamente mensuradas, certamente ceifaram a vida de milhares de mulheres e comprometeram o futuro reprodutivo de tantas outras.

Entendendo a gravidade dessa situação, um enorme esforço gerou os primeiros serviços interdisciplinares para atender a esses casos. As ações foram fundamentadas em bases epidemiológicas disponíveis e protocolos cuidadosos de intervenção e acompanhamento foram definidos, incluindo-se a atenção ao abortamento previsto por lei. Com o apoio de entidades representativas médicas e de outras áreas do conhecimento, novas iniciativas foram implantadas na última década. Atualmente, quase todos os Estados contam com ao menos um serviço que ofereça a possibilidade do abortamento previsto por lei. De acordo com o estabelecido pelos Fóruns Interprofissionais sobre Atendimento ao Aborto Previsto por Lei, bem como pela Norma Técnica para a Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, do Ministério da Saúde, apenas o termo de consentimento para interrupção da gestação é exigência jurídica no Brasil, sendo desejável que se anexe ao prontuário médico cópia do Boletim de Ocorrência Policial. A decisão pela realização do abortamento cabe aos serviços de saúde, não sendo necessária a obtenção de autorização judicial ou da requisição de cópia do Laudo do IML.

É fundamental que esteja claro que o abortamento em casos de violência sexual é um direito, e não uma obrigação da mulher. Ela deve sempre ser esclarecida de suas opções, considerando-se a possibilidade de manter a gestação até seu termo e permanecer com a criança ou entregá-la em doação. Para cada opção, os serviços de saúde deveriam estar capacitados a atender a mulher dentro de suas necessidades e especificidades. A decisão, sempre difícil e complexa, cabe somente a cada uma delas. Ao médico, cabe o respeito à sua autonomia de decidir, atuando como agente que garanta que essa decisão seja tomada de forma absolutamente livre, consciente, esclarecida e informada.

Embora os limites legais e éticos do abortamento em casos de violência sexual sejam cada vez mais conhecidos pelos médicos, ainda são poucos aqueles que o realizam. Entretanto, os médicos cada vez mais se debruçam atentamente sobre esta questão, na medida que passam a entender a transcendência do problema e a perceber a responsabilidade que lhes cabe em garantir os direitos da mulher.

Apesar dessa mudança crítica de postura ser fundamental, ela ainda não atinge em igual proporção a prática médica cotidiana. Muitos médicos necessitam transpor uma série de desafios, alguns deles de caráter pessoal, para poder chegar a concretizar suas convicções. A medicina sempre orientou e lutou pela defesa da vida e a obstetrícia, em particular, pela preservação do feto. Não é tarefa fácil mudar séculos de educação cartesiana e hipocrática, ainda que essa atitude esteja plenamente respaldada na lei, nos princípios da Bioética e no Código de Ética Médica.

Por outro lado, o mesmo respeito e liberdade de decisão devem ser garantidos ao médico que opta, por questões de foro íntimo ou objeção de consciência, em não realizar o abortamento previsto por lei. Essa posição é garantida pela lei e pelo Código de Ética Médica e deve sempre ser preservada. No entanto, a legítima possibilidade de recusa do médico em realizar o abortamento não pode ser confundida com eventuais posições questionáveis, cuja única finalidade é demover a mulher de obter seus direitos. Não seria ético, por exemplo, que o médico se declarasse contrário ao abortamento, alegando o risco de graves conseqüências ou de morte, quando esses riscos são, de fato, inexistentes ou extremamente baixos.

A decisão em não realizar o abortamento, quando baseada em questões de foro íntimo, deve ser colocada de forma franca e honesta para a paciente e sua família, e o encaminhamento do caso para outro médico não objetor e para serviços especializados é um direito da mulher e dever do médico. A simples negação em realizar o procedimento, abandonando a mulher à própria sorte, tem conseqüências graves e deveria ser ponto de reflexão de cada médico. Afinal, será ela quem enfrentará a gestação e o parto, quem cuidará da criança, e quem vivenciará toda sorte de discriminação, preconceito e dificuldade em decorrência dessa atitude. Em outros casos, convencida em não terminar a gravidez, recorrerá ao aborto clandestino e inseguro, colocando em risco a própria vida.

Considerações finais

Ainda persiste um enorme abismo entre a reflexão da sociedade acerca dos crimes sexuais e o que ela realmente promove quando se depara frente a eles. A expectativa dos profissionais de saúde, legistas, autoridades policiais e magistrados, de poder contar com provas materiais do abuso, é freqüentemente frustrada e, muitas vezes, entendida de forma distorcida como falsa alegação ou inexistência do crime sexual. Paradoxalmente, temos exigido que, além de violentada, a vítima apresente-se brutalmente ferida para ser acreditada. Para as crianças, raras portadoras de marcas físicas da violência, sequer admitimos que sua palavra possa ter a mesma credibilidade daquela que oferecemos ao adulto agressor. Tendemos a considerar seus relatos fantasiosos, incapazes de diferenciar o lúdico do real. As privamos de seus direitos simplesmente por serem crianças, protegendo, incompreensivelmente, o agressor.

Entendemos que a mudança dessa realidade passa, necessariamente, pela transformação de toda a sociedade. Até lá, a violência sexual continuará presente no cotidiano, com prevalência insuportável e inadmissível. As vítimas da violência sexual esperam mais que a simples aplicação de protocolos. Esperam receber um trato digno, respeitoso e acolhedor. E que as possamos proteger da revitimização. Cabe aos profissionais de saúde o reconhecimento de seu importante papel no destino dessas mulheres. E o exercício ético e responsável de medidas protetoras de sua saúde e de seus direitos humanos.

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