CREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

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Norma: RESOLUÇÃOÓrgão: Conselho Federal de Medicina
Número: 1638 Data Emissão: 10-07-2002
Ementa: Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Prontuário nas instituições de saúde.
Fonte de Publicação: Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 153, 9 ago. 2002. Seção 1, p. 184-5
Vide: Situaçao/Correlatas (clique aqui para ocultar)

CORRELATA: Resolução CREMESP nº 350, de 02-12-2021 - Dispõe sobre a aplicação de multas às instituições médicas que infringirem as normas éticas e dá outras providências.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.264, de 20-09-2019 - Define e disciplina a telepatologia como forma de prestação de serviços de anatomopatologia mediados por tecnologias.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.227, de 13-12-2018 - Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias.
CORRELATA: Lei Federal nº 13.787, de 27-12-2018 - Dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.
CORRELATA: Circular CFM-COJUR nº 118, de 16-06-2016 - Acesso a prontuários médicos de pacientes da rede pública por peritos médicos legistas para fins de realização de perícia.
CORRELATA: Resolução CIT/MS nº 7, de 24-11-2016 - Define o prontuário eletrônico como modelo de informação para registro das ações de saúde na atenção básica e dá outras providências.
CORRELATA: Circular CFM nº 118, de 16-06-2016 - Acesso a prontuários médicos de pacientes da rede pública por peritos médicos legistas para fins de realização de perícia.
CORRELATA: Lei Municipal nº 16.243, de 31-07-2015 - Institui, na rede de saúde do Município de São Paulo, o Prontuário Eletrônico do Paciente – PEP.
CORRELATA: Resolução CFM nº 2.107, de 25-09-2014 - Define e normatiza a Telerradiologia e revoga a Resolução CFM nº 1890/09, publicada no D.O.U. de 19 janeiro de 2009, Seção 1, p. 94-5p.
CORRELATA: Recomendação MPF nº 3, de 31-05-2013 - RECOMENDA que, a instituição hospitalar FORNEÇA os prontuários médicos dos pacientes falecidos ou que vierem a óbito quando solicitado por ex-cônjuge, excompanheiro(a), ou sucessor legítimo do paciente morto em linha reta ou colateral até o quarto grau, observada a ordem de vocação hereditária, mediante comprovação do vínculo familiar, independentemente de decisão judicial.
CORRELATA: Resolução CFM nº 1.890, de 15-01-2009 - Define e Normatiza a Telerradiologia.
CORRELATA: Resolução CFM nº 1.821, de 11-07-2007 - Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.
CORRELATA: Resolução CFM nº 1.639, de 10-07-2002 - Aprova as "Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico", dispõe sobre tempo de guarda dos prontuários, estabelece critérios para certificação dos sistemas de informação e dá outras providências.
CORRELATA: Resolução CREMESP nº 70, de 14-11-1995 - Cria a Comissão de Revisão de Prontuários Médicos.
CORRELATA: Portaria Conjunta SESU-MEC/SAS-MS nº 1, de 01-08-1994 - Dispõe da alteração dos itens que classificam os Hospitais de Ensino.
CORRELATA: Lei Federal nº 6.318, de 22-12-1975 - Altera o parágrafo único do artigo 25 da Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973, dispondo sobre a revalidação de licença para o funcionamento de farmácias.
CORRELATA: Lei Federal nº 5.991, de 17-12-1973 - Dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, e dá outras providências.
CORRELATA: Decreto Federal nº 44.045, de 19-07-1958 - Aprova o Regulamento do Conselho Federal e Conselhos Regionais de Medicina a que se refere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957.
CORRELATA: Lei Federal nº 3.268, de 30-09-1957 - Dispõe sobre os Conselhos de Medicina, e dá outras providências. 

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CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

RESOLUÇÃO Nº CFM 1.638, DE 10 DE JULHO DE 2002
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 153, 9 ago. 2002. Seção 1, p. 184-185

Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e

CONSIDERANDO que o médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste, conforme previsto no art. 69 do Código de Ética Médica;

CONSIDERANDO que o prontuário é documento valioso para o paciente, para o médico que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de instrumento de defesa legal;

CONSIDERANDO que compete à instituição de saúde e/ou ao médico o dever de guarda do prontuário, e que o mesmo deve estar disponível nos ambulatórios, nas enfermarias e nos serviços de emergência para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuação de cada profissional;

CONSIDERANDO que as instituições de saúde devem garantir supervisão permanente dos prontuários sob sua guarda, visando manter a qualidade e preservação das informações neles contidas;

CONSIDERANDO que para o armazenamento e a eliminação de documentos do prontuário devem prevalecer os critérios médico-científicos, históricos e sociais de relevância para o ensino, a pesquisa e a prática médica;

CONSIDERANDO a legislação arquivística brasileira, que normatiza a guarda, a temporalidade e a classificação dos documentos, inclusive dos prontuários médicos;

CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM nº 30/2002, aprovado na Sessão Plenária de 10 de julho de 2002;

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sessão Plenária de 10 de julho de 2002, resolve:

Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Art. 2º - Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe:

I) Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento;

II) À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida;

III) À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico.

Art. 3º - Tornar obrigatória a criação das Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta assistência médica.

Art. 4º - A Comissão de que trata o artigo anterior será criada por designação da Direção do estabelecimento, por eleição do Corpo Clínico ou por qualquer outro método que a instituição julgar adequado, devendo ser coordenada por um médico.

Art. 5º - Compete à Comissão de Revisão de Prontuários:

I)Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel:

a) Identificação do paciente - nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);

b) Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;

c) Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico;

d) Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM;

e) Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.

II) Assegurar a responsabilidade do preenchimento, guarda e manuseio dos prontuários, que cabem ao médico assistente, à chefia da equipe, à chefia da Clínica e à Direção técnica da unidade.

Art. 6º - A Comissão de Revisão de Prontuários deverá manter estreita relação com a Comissão de Ética Médica da unidade, com a qual deverão ser discutidos os resultados das avaliações realizadas.

Art. 7º - Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação.

EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE
Presidente do Conselho

RUBENS DOS SANTOS SILVA
Secretário-Geral

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