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Norma: RECOMENDAÇÃO | Órgão: Conselho Regional de Medicina do Estado de Pernambuco |
Número: 5 | Data Emissão: 27-04-2020 |
Ementa: Recomenda a utilização do Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI) de acesso a leitos de terapia intensiva, assistência ventilatória e paliação, como meio de hierarquização da gravidade dos pacientes, na ausência absoluta de leitos suficientes para atender a demanda terapêutica. | |
Fonte de Publicação: Diário Oficial da União; República Federativa do Brasil, Seção 1, 28 abr. 2020, p.107 | |
Vide: Situaçao/Correlatas (clique aqui para exibir) | |
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CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE PERNAMBUCO Recomenda a utilização do Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI) de acesso a leitos de terapia intensiva, assistência ventilatória e paliação, como meio de hierarquização da gravidade dos pacientes, na ausência absoluta de leitos suficientes para atender a demanda terapêutica. O Conselho Regional de Medicina do Estado de Pernambuco - CREMEPE, Autarquia Federal, inscrito no CNPJ/MF sob o nº 09.790.999/0001-94, com sede na Rua Conselheiro Portela, nº 203, Espinheiro, Recife/PE, CEP 52.020-030, por seu presidente Mario Fernando da Silva Lins, no uso das suas atribuições legais conferidas pela Lei n° 3.268, de 30 de setembro de 1957, publicada em 1° de outubro de 1957, regulamentada pelo Decreto n° 44.045, de 19 de julho de 1958, publicado em 25 de julho de 1958, Decreto-Lei N° 200, de 25 de fevereiro de 1967, Lei n° 11.000, de 15 de dezembro de 2004, publicada em 16 de dezembro de 2004 e Decreto 6.821/2009, de 14 de abril de 2009; CONSIDERANDO o atual cenário da COVID -19, classificado como pandemia pela OMS - Organização Mundial de Saúde, e tendo o Senado Federal brasileiro, através do Decreto Legislativo nº 6, de 20 de março de 2020, para os fins do art. 65 da Lei Complementar nº 101, de 4 de maio de 2000, reconhecido o estado de calamidade pública no Brasil; CONSIDERANDO a Resolução CFM 2.156/2016 que disciplina sobre "os critérios de admissão e alta" em terapia intensiva; CONSIDERANDO a Resolução 2.272/2020 que define o funcionamento das unidades de terapia intensiva e de cuidados intermediários de acordo com suas complexidades; CONSIDERANDO que entre os princípios fundamentais do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) está estabelecido que a medicina será exercida com a utilização dos meios técnicos e científicos disponíveis que visem aos melhores resultados; CONSIDERANDO os artigos 32 e 34 do Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018), os quais vedam ao médico deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente e deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal; CONSIDERANDO o aumento no número de casos de insuficiência respiratória grave que ameaça criar um desequilíbrio substancial entre as reais necessidades clínicas da população e a disponibilidade efetiva de recursos avançados de suporte à vida; CONSIDERANDO a possibilidade do esgotamento absoluto na abertura de novos leitos e a necessidade de desenvolver ferramentas para atender a esta demanda no estado de Pernambuco; CONSIDERANDO que os princípios da ética, bioética e do direito internacional determinam que os protocolos de triagem sejam usados para orientar a alocação de recursos; CONSIDERANDO que os princípios do direito internacional, em situações de calamidade, exigem um plano de triagem que forneça equitativamente a todas as pessoas a "oportunidade" de sobreviver, porém observando que esses princípios não garantem tratamento ou sobrevivência a todos; CONSIDERANDO a existência na literatura médica mundial de escores de priorização, garantindo o esforço para uso equitativo e eficiente dos recursos de cuidados intensivos, dentre eles o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) de avaliação de prognóstico a curto prazo e direcionamento de intervenções terapêuticas; CONSIDERANDO o uso de escores prognósticos para avaliação de chances de sobrevivência a longo prazo como o Índice de Comorbidades de Charlson (ICC) que gradua a gravidade das comorbidades, mas não contempla a fragilidade em idosos; CONSIDERANDO que a fragilidade representa um estado de vulnerabilidade fisiológica relacionada à idade, freqüente entre os idosos, produzida pela reserva homeostática diminuída e pela capacidade reduzida do organismo de enfrentar um número variado de desfechos negativos de saúde, incluindo o aumento da probabilidade de morte; que dentre as ferramentas diagnóstica existentes, a Clinical Frailty Scale (CFS), está validada para uso em idosos no Brasil e tem mais rápida aplicação no contexto da urgência; CONSIDERANDO que pessoas acometidas por uma mesma doença podem apresentar funcionalidades completamente distintas e que esta deve ser fator prognóstico decisivo para tomada de decisão clínica e proporcionalidade terapêutica; que a funcionalidade do paciente, independentemente de sua faixa etária, deve ser verificada, sendo o Karnofsky performance status (KPS), um dos mais difundidos e pode ser adaptado a questões simples para o contexto da urgência; CONSIDERANDO a manifestação das câmaras técnicas do CREMEPE (medicina intensiva, cuidados paliativos, oncologia e nefrologia) com a colaboração do estudo de doutoramento da médica Mirella Rebello Bezerra; CONSIDERANDO ainda o Decreto Estadual nº 48.834, de 20 de março de 2020, alterado pelo Decreto Estadual nº 48.836, de 22 de março de 2020; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessão plenária geral extraordinária do Conselho Regional de Medicina de Pernambuco, realizada em 22 de abril de 2020. RECOMENDA: Art. 1º. Utilização do fluxograma de atendimento ao paciente portador de SRAG (síndrome respiratória aguda grave), conforme anexo I. Art. 2º. Utilização do Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI) de pacientes ao acesso a unidades de terapia intensiva e de assistência ventilatória, utilizando combinação do Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) simplificado, Índice de Comorbidades de Charlson (ICC), Clinical Frailty Scale (CFS) e performance status de Karnofsky, conforme anexo I. Art. 3º. Caberá à autoridade sanitária definir o início, duração e gradação do ponto de corte de utilização do Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI), conforme a necessidade de adequação dos quantitativos de leitos à demanda existente. Art. 4º. Esta Recomendação entra em vigor na data de sua publicação. CONSIDERAÇÕES FINAIS 1 - Caberá ao órgão gestor ou autoridade sanitária definir a gradação do ponto de corte diante do nível de esgotamento da capacidade instalada de leitos para assistência e admissibilidade nas unidades de terapia intensiva, de assistência ventilatória ou para cuidados paliativos tendo por base a pontuação obtida pelo escore proposto (EUP-UTI). 2 - Todas as internações em terapia intensiva devem ser reconsideradas e estar sujeitas a uma reavaliação diária da adequação, objetivos e proporcionalidade dos tratamentos, através da aplicação do SOFA diariamente. 3 - Se um paciente admitido na unidade de terapia intensiva com critérios limitados não responder ao tratamento prolongado e apresentar piora clínica, a adequação do esforço terapêutico e o encaminhamento da terapia intensiva para os cuidados paliativos podem ser reavaliados. 4 - A decisão de limitar os cuidados intensivos deve ser discutida e compartilhada pela equipe que trata o paciente e, na medida do possível, com o paciente e/ou familiares. É previsível que a necessidade de tomar decisões repetidas desse tipo torne o processo de tomada de decisão mais robusto e adaptável à disponibilidade de recursos em cada Unidade de Terapia Intensiva. 5 - Para pacientes para os quais o acesso a uma unidade de terapia intensiva é considerado fútil, a decisão de adaptar o esforço terapêutico deve ser acordada, comunicada ao paciente e / ou família e registrada na história clínica. Isso não é um obstáculo para oferecer outros tipos de terapias, como cuidados paliativos com controle rigoroso dos sintomas. 6 - Qualquer instrução "não intubar" ou "não ressuscitar" deve ser adequadamente registrada no prontuário médico, para ser usada como guia se a deterioração clínica ocorrer precipitadamente e na presença de cuidadores que não conhecem o paciente. 7 A sedação paliativa em pacientes hipóxicos com progressão da doença não responsiva ao tratamento deve ser considerada uma expressão de boas práticas clínicas e deve seguir as recomendações existentes. Se for previsto um curto período de morte, uma transferência para um ambiente não intensivo deve ser fornecida. 8 - Os critérios de faixa etária e gestação não poderão ser utilizados isoladamente na hierarquização de prioridade, mas podem servir como critério de definição entre pacientes com mesmo escore clínico. MARIO FERNANDO DA SILVA LINS |
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