Pareceres

Consulta    nº  10.627/03
revisão

Assunto:  Análise de relatório referente internação nas Unidades de Terapia Intensiva.

Relator:  Conselheiro  Renato Azevedo Júnior.

EXPOSIÇÃO

No dia 05.11.2002, o Prof. Dr. D.B., Presidente do Conselho Diretor do Instituto Central do HCFMUSP, encaminhou à Comissão de Ética Médica daquela instituição, expediente versando sobre critérios e condutas das UTIs daquele hospital, segundo a Resolução CREMESP 71/95.

Movido pelo problema de falta de vagas na UTI, aquele expediente propõe a adoção de critérios para admissão e alta, sugerindo que fossem seguidas propostas feitas pela Associação Médica Americana e Sociedade Americana de Terapia Intensiva:
 
"A AMA considera critérios eticamente aceitáveis na administração de recursos escassos os seguintes: probabilidade de benefício, urgência da necessidade, mudança na qualidade de vida, duração do benefício e em alguns casos a qualidade de recursos necessária para um tratamento. Os critérios julgados impróprios são: possibilidade de pagamento, contribuição do paciente para a sociedade, dificuldades técnicas ou não do tratamento, contribuição do paciente para a sua condição médica e utilização prévia dos recursos de saúde.

Segundo a AMA, os mecanismos de decisão devem ser objetivos, flexíveis e consistentes de maneira a garantir que todos os pacientes sejam tratados da mesma maneira.

A SCCM propôs uma escala de prioridades que a nosso ver encontra-se adequada a esses preceitos e constitui um instrumento prático para a administração dessa situação. Segue-se essa escala:

Prioridade I: Paciente não portador de doença crônica incapacitante que apresente afecção aguda acompanhada de disfunção orgânica que indique algum procedimento ou tipo de monitorização que deve ser feito em UTI. Ex: pneumonia com insuficiência respiratória.

Prioridade II: Paciente não portador de doença crônica incapacitante que apresente afecção aguda que, apesar de manter estabilidade e ausência de complicações, apresenta consenso em literatura quanto às vantagens de monitorização contínua. Ex.: IAM.

Prioridade III: Paciente portador de doença crônica com algum grau de disfunção orgânica e limitação que apresente afecção aguda ou agravamento da doença crônica que indique algum procedimento ou tipo de monitorização que deva ser feito em UTI. Ex.: Exacerbação da insuficiência respiratória num paciente portador de DPOC."

Refere ainda que existem outros critérios, os quais não considera adequados e sugere tomada de decisões baseada em critérios objetivos e que o responsável pela decisão sobre a internação do paciente em UTI seja o supervisor da unidade ou um médico por ele designado.

Relata que a AMA ainda sugere como critério na utilização das vagas disponíveis o da resposta ao tratamento, ou seja, pacientes que não apresentam resposta a todos os esforços terapêuticos não deveriam permanecer na UTI, sugerindo transferência destes pacientes para outras unidades, que deverão ser criadas ou adaptadas para receber estes pacientes.

Propõe então a adoção da escala de prioridades, sendo a última palavra do médico responsável pela UTI, e que haja uma definição do conceito de ausência de resposta ao tratamento ou de falha de ressuscitação, definindo então a saída de pacientes para outra unidade.

Sobre o médico assistente, propõe que a Diretoria Clínica defina equipes de retaguarda, com escalas de cobertura, as quais fariam acompanhamento diário e após a alta da UTI.

Este documento foi encaminhado para a D. Procuradoria Jurídica do HC, em 29.10.2002, a qual endossou as propostas, porém sugeriu que a decisão sobre internar o paciente deverá ser sempre de um médico, que a unidade receptora do paciente que não respondeu ao tratamento deverá também estar adequada segundo a Resolução CREMESP  71/95, e que haja uma discussão prévia com as diversas clínicas para instituição das equipes de retaguarda.

Em 27.01.2003, o Prof. Dr. J.C.F.R., Presidente da Comissão de Ética Médica do hospital, oficiou este Conselho anexando relatório do Prof. Dr. J.L., o qual considera imprescindível a definição do conceito de ausência de resposta ao tratamento, bem como a maneira que esta será utilizada como critério da alta  da UTI.

Em 12.03.2003 o referido ofício foi encaminhado para o Departamento de Fiscalização do CREMESP, com resposta da Dra. Isaura Cristina S. Miranda no sentido que deveria haver definição das equipes médicas que acompanhariam o paciente e definição de conceito de ausência de resposta à terapêutica. Este parecer foi encaminhado para a Comissão de Ética Médica do hospital em 01.07.2003.

Em 08.07.2003, por e-mail, o Prof. Dr. J.L., considera que havia dúvidas se poderia considerar como aprovado os itens que considera o supervisor da UTI como responsável pela decisão da internação e a adoção da escala de prioridades. Ressalta que os outros pontos de dúvidas, principalmente a definição dos critérios de alta da UTI deveriam merecer novas consultas o que porém, não deveria obstar a imediata implantação dos itens já mencionados.

Em 22.07.2003, o CREMESP aprovou parecer do Conselheiro André Scatigno Neto (Consulta 10.627/2003), reafirmando que haveria necessidade de definir as escalas de equipes e o conceito de ausência de resposta à terapêutica, os quais, uma vez contornados não haveria qualquer óbice para  a implantação do  sistema proposto.

Em 10.09.2003, o Prof. Dr. J.L. entende que, pelo parecer aprovado, o hospital não poderia estar implantando as duas medidas já aceitas pelo CREMESP - definição do responsável maior pela internação e critérios de internação (escala de prioridades), sem a aprovação das duas pendências restantes, quais sejam - definir escalas de equipes e definir conceito de ausência de resposta terapêutica, aguardando então uma resposta do CREMESP.

PARECER

Os referidos autos foram apreciados na reunião da Câmara Técnica de Medicina Intensiva, realizada em 26.11.2003, onde decidiu-se o que se segue:

No espírito da Resolução CREMESP 71/95, a decisão sobre internação ou alta de pacientes da UTI deve ser tomada de comum acordo entre a equipe da UTI e o médico assistente (artigos 8º e 11).

Caso isto não seja possível, a palavra final deverá caber ao médico supervisor da UTI (artigo 4º) o qual deverá decidir respeitando os artigos 2º e 5º do Código de Ética Médica, ou seja, deverá buscar sua decisão na melhor literatura médico-científica atualizada disponível, bem como em protocolos e/ou diretrizes emanadas por órgãos científicos e sociedades de especialidades reconhecidos.

Toda decisão, bem como sua justificativa, deverá estar explicitamente anotada, em letra legível, no prontuário médico do paciente, com identificação do médico responsável, bem como o médico deverá entrar em contato com a família ou responsável legal do paciente.

A adequada comunicação do médico com a família é parte fundamental desta decisão.

A relação médico-familiares deve ser sempre baseada na verdade e na confiança mútua. É dever do médico explicar toda situação à família, de maneira a ser bem compreendido.

Foi discutido ainda que pacientes fora de possibilidade terapêutica ou que não mais respondem ao tratamento instituído, poderão ser transferidos para outras unidades dentro do hospital, onde deverão receber os cuidados (médicos, enfermagem, fisioterápicos, etc) adequados para seu caso.

Da mesma forma esta decisão, baseada sempre em literatura técnico-científica atualizada e/ou diretrizes emanadas por Sociedades de Especialidades, deve ser tomada de comum acordo entre a equipe da UTI e o médico assistente e, caso isso não seja possível, a palavra final deverá caber ao médico supervisor da UTI, ou um médico por ele designado.

Novamente, a decisão e suas justificativas devem constar claramente do prontuário do paciente, bem como deve haver o imprescindível bom relacionamento e informação do médico com a família, baseado na verdade e confiança mútua.

Ressalte-se que não cabe a este Conselho de Ética estabelecer conceitos técnicos, tais como critérios para internação e alta da UTI ou definir conceitos como ausência de resposta à terapêutica. Estas definições cabem às Sociedades Científicas e de Especialidades, alertando que diretrizes e protocolos servem como guias para a ação do médico, mas que cada caso deve ser estudado individualmente e em suas particularidades, devendo sempre ser respeitados os artigos 1º, 2º, 5º, 8º e 16 do Código de Ética Médica, que regem:

Princípios Fundamentais:

Art. 1º -A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza.

Art. 2º - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Art. 5º - O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente.

Art. 8º - O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho.

Art. 16 - Nenhuma disposição estatuária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada poderá limitar a escolha por parte do médico dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente.

A questão de falta de vagas na UTI, que aflige não só o HC mas outros hospitais públicos e privados é uma problema administrativo que deve ser resolvido pelo Poder Público e/ou Diretorias Técnica e Clínica de cada hospital, conforme preconiza o artigo 17 do Código de Ética Médica, que diz:

Princípios Fundamentais:

Art. 17 - O médico investido em função de direção tem o dever de assegurar as condições mínimas para o desempenho ético-profissional da Medicina.

A solução para falta de vagas na UTI é, obviamente, a ampliação do número de leitos disponíveis nestas Unidades.

Qualquer outra solução será paliativa e ineficaz.

Cabe também à Diretoria Clínica definir, segundo o artigo 10, parágrafo 1º da Resolução CREMESP 71/95, o médico ou equipe médica responsável pelo paciente o mais rapidamente possível. É opinião da Câmara Técnica de Medicina Intensiva que um prazo razoável para esta definição seja de no máximo 12 horas. Neste período o responsável pelo paciente é sempre o médico intensivista.

Este é o nosso parecer, s.m.j.

Conselheiro Renato Azevedo Júnior

APROVADO NA 3.078ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 07.02.2004.
HOMOLOGADO NA 3.081ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 10.02.2004.