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Consulta nº 82.490/06 Assunto: Quais as condutas aceitáveis no atendimento de paciente pediátrico, masculino, com história de escroto agudo à esquerda com mais de cinqüenta horas de evolução. Ementa: No caso em apreço, indagado pela suposição que é um quadro estabelecido e mantido de escroto agudo por 50 horas, por não mais haver qualquer urgência poderia ser investigado por Doppler e cintilografia. Se sugestivos de falta de fluxo sanguíneo a conduta é expectante, devidamente discutida com a família e relatada minuciosamente, por escrito, no prontuário médico. Sabe-se que o testículo isquêmico atrofia, sem repercussões a longo prazo quanto a fertilidade.
PARECER A torção testicular é uma afecção aguda que se caracteriza, habitualmente, por um episódio agudo de dor escrotal rapidamente seguido de aumento de volume da bolsa, acompanhada de eritema ou equimose. Pode ser acompanhada de sintomas gerais: aumento de temperatura e vômitos. O exame físico revela aumento de volume da bolsa, edema, geralmente eritema e testículo de difícil palpação pela dor. O diagnóstico diferencial inclui a orquite, a epididimite, a torção da hidátide de Morgagni e o trauma testicular. Menos freqüentemente a apendicite com persistência do conduto peritônio-vaginal, hérnia encarcerada, hidrocele de aparecimento súbito. Sabe-se que a torção é mais freqüente no período neonatal e na puberdade. Estatisticamente, fora desses períodos a orquiepididimite é duas vezes mais freqüente que a torção (Haecker 2005). Os exames complementares não são 100% discriminativos: dá-se preferência ao ultra-som com doppler ou mapeamento com tecnécio, que permite avaliar a ausência ou o aumento de vascularização. Sabe-se que o testículo com torção corre o risco de necrosar por perda de irrigação. A experiência clínica e experimental estabelece de 6 horas para as lesões tornarem - se irreversíveis (Shergill 2002; David 2003; Kehinde 2005). No período neonatal a urgência é ainda maior. Yerkes em 2005, descreve 4 casos de torção assintomática, descobertas por ocasião de exploração contralateral para fixação testicular contralateral a torção. Os quatro casos descritos, embora de destorção muito precoce (antes dos sintomas) levara a atrofia testicular tardia em todos eles. Portanto, frente a um quadro clínico sugestivo e história recente (menos de 6 horas), não havendo possibilidade imediata de se realizar Doppler ou mapeamento a conduta mais segura é realizar-se a cirurgia sem maiores perdas de tempo. Alguns trabalhos, entretanto, apresentam altos índices de cirurgias desnecessárias que chegam a 90% (Boman 2005). Estes autores sugerem que o uso do ultra-som com Doppler poderia diminuir as cirurgias desnecessárias. Porém, Cavusoglu em 2005, chama a atenção para resultados com fluxo sanguíneo presente em torsões parciais ou em fluxos nas estruturas vizinhas, inflamadas, na torção (Cavusoglu 2005). Por essas razões vários trabalhos sugerem a exploração imediata, sem exames complementares (Zini 2003; Mongiat-Arthus 2004). Já Ciftci em 2004, com a experiência de 160 pacientes com escroto agudo refere ter elementos clínicos de história e exame físico, ultra-som com Doppler e cintilografia para separa com segurança as epididimites, torção de hidátides e torção testicular. Wang em 2004 refere erros de diagnóstico na admissão de até 84% das torções testiculares, por isso recomendando a cirurgia como diagnóstico e tratamento. Por outro lado, pacientes explorados com mais de 24 horas de história apresentavam, 83% de testículos inviáveis (Al-Hunayan 2004). Em vista de condutas e informações conflitantes na literatura a Câmara Técnica aconselha:
2) Pacientes com mais tempo de evolução, até 24 horas caso se disponha de ultra-som com Doppler ou cintilografia imediatamente disponível pode-se lançar mão dessas informações, sempre como exames complementares, auxiliares da decisão clínica. 3) Pacientes com história de infecções urinárias de repetição tem mais probabilidade de terem orqui-epididimite e devem ser explorados em base clínica e de exames complementares. 4) Em certas circunstâncias legais temos que optar entre os riscos de sermos denunciados por não operar uma torção ou fazer uma cirurgia desnecessária numa orqui-epididimite. 5) A cirurgia deve ser indicada em todos os casos de dúvida diagnóstica. No caso em apreço, indagado pela Dra. C. E. D., paciente com 50 horas de torção, partindo da suposição que é um quadro estabelecido e mantido de escroto agudo por 50 horas, por não mais haver qualquer urgência poderia ser investigado por Doppler e cintilografia. Se sugestivos de falta de fluxo sanguíneo a conduta é expectante, devidamente discutida com a família e relatada minuciosamente, por escrito, no prontuário médico. Sabe-se que o testículo isquêmico atrofia, sem repercussões a longo prazo quanto a fertilidade.
Conselheiro Rui Telles Pereira
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