Pareceres

Consulta nº 101.659/02

Assunto: Lesão de ureter em histerectomia total abdominal.

Relator: Conselheiro Cristião Fernando Rosas.

O presente parecer consulta tem início em carta protocolada neste Regional pelo Dr. J. G. A. C., formulando quesitos após breve relato de caso clínico.

PARECER

Inicialmente este parecer tenta responder aos questionamentos do consulente que relata um caso clínico de lesão ureteral em cirurgia de histerectomia abdominal, portanto as respostas são baseadas em dados de literatura médica e em "teoria", visto que este relator não dispõe do prontuário médico da paciente.

QUESITOS:

1) Lesão de ureter em histerectomia total abdominal é sempre imperícia ou má técnica?

Resp.: Não, a lesão cirúrgica de ureter embora considerada complicação rara das cirurgias pélvicas, pode ocasionalmente, ocorrer mesmo com o cirurgião mais experimentado, podendo ser considerado um acidente cirúrgico. 

Para uma melhor compreensão desta lamentável ocorrência, temos que as vias urinárias e genitais femininas estão intimamente ligadas em seu desenvolvimento embriológico e são inter-relacionados tanto anatômico como fisiologicamente. Segundo Te Linde, esses sistemas urogenitais integrados, em virtude de sua íntima proximidade de desenvolvimento, estão sujeitos a alterações fisiológicas e patológicas similares na doença. Uma anomalia ou processo mórbido de um sistema pode manifestar seus efeitos sobre a função normal do outro, tal como anomalias congênitas, variantes anatômicas, infecções, neoplasias e lesões do sistema urogenital. É preciso ter claro que anatomicamente o ureter ao adentrar na pelve ao longo da parede pélvica póstero-lateral, corre ao longo do lado interno de ligamento uterossacro para penetrar na base do ligamento largo do útero passando por baixo da artéria uterina a aproximadamente 1,5 cm de cérvice uterina. Portanto as relações anatômicas entre os órgãos ureter e útero são de "extrema" proximidade. Considerando-se que variantes anatômicas, neoplasias como miomas que modifiquem o volume uterino ou sua posição podem interferir ainda mais nas relações anatômicas e aumentar o risco de lesões intra-operatórias.

2) Na literatura qual a porcentagem descrita deste tipo de lesão?

Resp.: A incidência de lesão ureteral acidental é difícil de ser determinada com certeza. Segundo a literatura a incidência relatada de traumatismo ureteral após a cirurgia pélvica, varia de 0,5 a 1,0 por cento das cirurgias.

A lesão ureteral é mais freqüente durante a histerectomia, sendo mais constante (4 vezes maior) na histerectomia abdominal do que na vaginal. No Johns Hopkins Hospital, em 15.000 intervenções pélvicas houve 31 lesões ureterais (0,2%); Thompson no Grady Memorial Hospital de Atlanta, relata 0,5% de lesões ureterais (29 casos) em 5.400 intervenções ginecológicas; entre nós, Palma & Cols, em levantamento de 10 anos (1982 a 1992), no Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher (CAISM) na Universidade de Campinas, relatam 33 pacientes, sendo a histerectomia total abdominal a cirurgia mais freqüentemente relacionada à lesão ureteral (94%).

3) Obesidade, cirurgias prévias, aderências, são fatores que aumentam este risco?

Resp.: Sim, como dissemos acima, simples variações anatômicas, ou neoplasias podem alterar a anatomia e predispor a paciente a maior risco de lesão. Evidentemente, que fatores como cirurgias prévias, aderências pélvicas, obesidade pelo simples fato de tornarem a cirurgia mais trabalhosa pela maior dissecção e maiores modificações anatômicas da pelve pode aumentar ainda mais este risco. Lembramos que hemorragia intra-operatórias elevam este risco pelas necessárias hemostasias e ligaduras dos vasos pélvicos e das artérias uterinas que mantêm relação de proximidade com os ureteres.

4) Quais são os sintomas do pós-operatório quando ocorre este tipo de lesão?

Resp.: Os sintomas variam em intensidade e na precocidade em que vão aparecer de acordo com o tipo de lesão traumática: ligadura do ureter, esmagamento, transecção ou angulação do ureter com obstrução secundária, podendo cada um destes tipos de lesão ser parcial ou completa. A lesão ureteral geralmente ocorre em 4 localizações anatômicas: 1) na região onde o ureter passa por baixo dos vasos uterinos; 2) abaixo da artéria uterina, onde o ureter se localiza entre a parede vaginal anterior e a base da bexiga; 3) ao longo do trajeto de ligamento largo, entre a artéria uterina o ligamento infundíbulo pélvico, inclusive o ligamento uterossacro; 4) ao nível ou acima do ligamento infundíbulo pélvico. A primeira é a localização mais freqüente da lesão, podendo ocorrer nos casos em que os vasos escorregam da ligadura e o repinçamento são tentados rapidamente na presença de hemorragia. O fato é que a minoria das lesões uterinas são diagnosticadas durante a operação. Segundo dados do CAISM-UNICAMP em apenas 18,2% foi reconhecida a lesão ureteral intra-operatoriamente, portanto na imensa maioria o diagnóstico se faz no pós-operatório. A lesão ureteral unilateral pode tornar-se manifesta posteriormente por: 1) sintomas de pielite e dor no flanco ou lombar; 2) indícios de fístula ureterovaginal; e 3) aparecimento de massa na região renal devido à hidronefrose.

5) Qual a conduta a ser tomada quando diagnosticada esta lesão?

Resp.: Diríamos que ao se suspeitar de lesão ureteral, o ultrasom de vias urinárias se impõem e pode auxiliar na presença de obstrução ureteral evidenciando dilatação uretero-pielocalicial. A urografia excretora mostrará a altura da lesão e o tipo, se secção ou por angulação com obstrução secundária, podendo mostrar até exclusão renal no caso de obstrução total aguda que na maioria das vezes é transitória se tratada oportunamente.

6) Em quanto tempo deve ser diagnosticada e tratada a lesão para que não haja lesão renal?

Resp.: O diagnóstico deve ser pensado o mais precocemente possível e a desobstrução ureteral imediatamente ao se fazer o diagnóstico não há na literatura o tempo preciso para haver perda de função renal definitiva.

7) Quanto tempo pode ficar um ureter obstruído totalmente, por um cálculo, por exemplo sem que haja lesão renal? 

Resp.: Respondido acima no quesito 6, ou seja, na dependência se a lesão é parcial ou completa. A conduta pode ser a passagem de cateter de "duplo-J", ou nefrostomia para desobstrução com reimplante vésico-ureteral em segundo tempo ou através do reimplante vésico-ureteral no primeiro momento como no caso descrito dependendo das condições encontradas pelo cirurgião.

8) No caso resumido acima gostaríamos de saber se houve: negligencia, imperícia ou imprudência de nossa parte ou se a paciente foi adequadamente tratada e em tempo hábil.

Resp.: Em tese, pelos dados clínicos trazidos a este parecerista, não há indícios de negligência, imperícia ou imprudência.

Finalizando, no caso em apreço poderia ter ocorrido passados os 90 dias, uma fibrose progressiva peri-ureteral causando nova obstrução e perda renal, devendo nestes casos a paciente ser acompanhada periodicamente para avaliação da dilatação uretero-pielocalicial e da função renal. 


Este é o nosso parecer, s.m.j.


Conselheiro Cristião Fernando Rosas

APROVADO NA 2.884ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 03.01.2003.
HOMOLOGADO NA 2.887ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 07.01.2003.