Pareceres

Consulta nº 151.842/16

Assunto: Sobre proposta referente à descriminalização do aborto. 

Relatores: Conselheiro Krikor Boyaciyan e Dr. Cristião Fernandes Rosas, Membro da Câmara Técnica de Ginecologia e Obstetrícia.

Ementa: O aborto decorrente de estupro é previsto no inciso II do artigo 214 do Código Penal, que diz: "Não se pune o aborto praticado por médico se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.". Mais que previsão legal, o aborto nesses casos é um direito da mulher. Diante de um abortamento, seja ele natural ou provocado, não pode o médico comunicar o fato à autoridade policial ou mesmo judicial, em razão de estar diante de uma situação típica de segredo médico.

A consulente solicita parecer do CREMESP, referente proposta aprovada em Conferência Estadual com o seguinte texto: "Pautar, trabalhar pela descriminalização do aborto, bem como aprimorar e agir na educação e no apoio ao aborto legal e atuar contra a criminalização das mulheres pela prática do aborto". Diante do fato, elabora alguns questionamentos, são eles:

1) A objeção de consciência pode ser alegada em caso de aborto legal? Em todos os casos? Se sim, como deve proceder o profissional? Caso não tenha outro profissional que atenda a demanda no mesmo equipamento, a objeção ainda é possível? Em caso de não haver outro profissional no município? Há um tempo médio para a mulher ser atendida por esse outro profissional, considerando que a demora pode aumentar os riscos do mesmo? Há possibilidade de objeção de consciência coletiva, por hospital ou equipamento?

2) Há orientação por parte desse Conselho para que os médicos sigam as Normas Técnicas do Ministério da Saúde, como protocolos de atendimento, não exigência de Boletim de Ocorrência nos casos de gravidez decorrente de estupro? Se sim , há um número de orientação? É publicada? Pode ser disponibilizada?

3) Em casos de atendimentos de mulheres que supostamente praticaram aborto inseguro, ou ilegal, é quebra de dever ético de sigilo denunciar às autoridades policiais? E em caso de depoimento na delegacia de polícia ou juízo, como deve proceder o profissional? Em caso de violação desse dever, se for uma falta conduta, há um canal de denúncia dos profissionais?

PARECER

Pelo presente venho apresentar meu parecer referente ao Ofício NUDEM n° 852/2016 do Núcleo Especializado de Promoção e Defesa dos Direitos da Mulher da Defensoria Pública do Estado de São Paulo, Ref.: PA NUDEM 245/2016. Como sabemos a Defensoria Pública é órgão que possui como atribuição não só garantir os direitos humanos das mulheres, como promover o acesso à justiça a quem não tem condições de pagar advogado.

Em seu Ofício, a Digna Defensora Dra. Ana Rita Souza Prata, diz que sendo a defensoria uma Instituição democrática, realiza ciclos de pré-conferências regionais e uma Conferência Estadual a cada dois anos, ouvindo a população sobre as principais queixas e violações de direitos visando construir um plano de atuação da Defensoria Pública, que norteará seus órgãos na busca de efetividade dos direitos humanos da população mais vulnerável.

Refere que no eixo promoção e direitos da mulher a demanda da descriminalização do aborto foi reivindicação de todas as cinco conferências até hoje realizadas. Na última, datada de 2015, a proposta foi aprovada com o seguinte texto: "Pautar, trabalhar pela descriminalização do aborto, bem como aprimorar e agir na educação e no apoio ao aborto legal e atuar contra a criminalização das mulheres pela prática do aborto".

Neste sentido, entende relevante solicitar a este Egrégio Tribunal que informe se possui parecer, entendimento ou que indique no Código de ética Médica o que segue:

1) A objeção de consciência pode ser alegada em caso de aborto legal? Em todos os casos? Se sim, como deve proceder o profissional? Caso não tenha outro profissional que atenda a demanda no mesmo equipamento, a objeção ainda é possível? Em caso de não haver outro profissional no município? Há um tempo médio para a mulher ser atendida por esse outro profissional, considerando que a demora pode aumentar os riscos do mesmo? Há possibilidade de objeção de consciência coletiva, por hospital ou equipamento?

Resposta: O Código de ética Médica no seu Capítulo II - Direitos dos Médicos versa:

"É direito do médico:

IX - Recusar-se a realizar atos médicos que, embora permitidos por Lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência".

Evidentemente, este direito não é absoluto, não podendo ser invocado em situações que coloquem em risco a vida de seu paciente ou de agravo a sua saúde.

A objeção de consciência nunca pode ser entendida como uma autorização de nosso Diploma Legal para que se pratique a Omissão de Socorro. 

Em Estudo recente com tocoginecologistas associados da Febrasgo demonstrou que 43% declararam-se objetores, mas em situações diferentes, como por exemplo quando diante de um aborto legal por estupro desconfiavam da palavra da mulher solicitando provas do estupro sofrido ou documentos que nem mesmo a Lei Penal e suas Normativas Federais exigem, tais como, o Boletim de Ocorrência.

Entendemos que um médico somente pode invocar ser um objetor de consciência quando sua solicitação de recusa a realizar uma atividade ou prestar um serviço, entre outras, com a alegação de que realizá-lo iria contra suas mais íntimas e profundas convicções e seja incompatível com seus princípios religiosos, filosóficos, morais e éticos de sua consciência.

É preciso existir um balanço entre a garantia da integridade profissional e a necessidade e interesses dos pacientes.

A Tese do renomado bioeticista Wicclair estabelece três pressupostos para o exercício da objeção de consciência:

1) A Objeção de consciência não pode impedir a implementação de serviços;

2) Não pode ser barreira ao acesso a um direito legal de saúde nem fazer discriminação;

3) Não pode impedir a que outros que estejam dispostos a cumprir a Lei.

Estamos claramente diante de direitos em tensão: direito de liberdade de consciência, pensamento e religião versus os direitos fundamentais a vida, a saúde, autonomia e dignidade.

Assim sendo, entendo que sim há limites para o exercício da objeção de consciência por parte dos médicos, devendo para invocá-la ter certeza de que se vai evitar danos ou agravo a saúde, brindar informação completa sobre seu estado de saúde, inclusive sobre os direitos legais de interrupção da gravidez à paciente e os motivos de sua objeção. Deve-se sempre fazer a referência a uma instituição previamente contatada pelo objetor para ter a certeza de que a paciente venha a ter acolhida sua solicitação. Entendemos como boa norma a notificação antecipada de sua objeção de consciência por parte do médico ao Diretor Clínico da instituição que deverá providenciar profissional não objetor quando houver necessidade. 

Ainda, somente poderá alegar objeção de consciência, aquele que tem consciência, ou seja, o indivíduo, não podendo hospital , instituições alegarem objeção mormente as credenciadas pelo SUS, visto terem a obrigação de executarem todos os programas e dar acesso a todos os direitos de saúde.

Entendemos que a Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento do Ministério da Saúde/2005 estabeleceu didaticamente as condições em que o médico não poderia invocar seu direito de objetor de consciência a que concordamos:

"Não cabe objeção de consciência:

Em caso de necessidade de abortamento por risco de vida para a mulher;

Em qualquer situação de abortamento juridicamente permitido, na ausência de outro médico que o faça e quando a mulher puder sofrer danos à ou agravos à saúde em razão da omissão do médico (a);

No atendimento de complicações derivadas de abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgência".

Lembramos que na outra ponta da responsabilidade está a instituição de saúde que deverá manter profissionais em estado satisfatório quanto ao número, os conhecimentos, as habilidades e atitudes em relação as questões de saúde complexas como na atenção ao abortamento, evitando-se assim cargas excessivas a poucos médicos.
  
2) Há orientação por parte desse Conselho para que os médicos sigam as Normas Técnic as do Ministério da Saúde, como protocolos de atendimento, não exigência de Boletim de Ocorrência nos casos de gravidez decorrente de estupro? Se sim , há um número de orientação? É publicada? Pode ser disponibilizada?

Resposta: Este Tribunal já elaborou brilhante Parecer Consulta N° 135.840/08 de cuja Ementa extraímos: "Assunto: Comportamento da equipe de Saúde quando do atendimento da mulher vítima de violência sexual, grávida em decorrência de estupro, e que procura assistência para realização de aborto, conhecido nesses casos como aborto sentimental, humanitário ou ético".

O nobre Conselheiro relator assim se referiu ao documento perguntado pela ilustre Defensora Pública: "Da leitura atenta do Caderno, elaborado pelo Exmo. Sr. Dr. José Henrique Torres, Juiz de Direito de Campinas e Professor de Direito Penal da PUC Campinas, são abordados de maneira irrepreensível e irretocável, os diversos aspectos jurídicos que envolvem a relação médico-equipe de saúde-paciente nessa angustiante situação. 

O aborto decorrente de estupro é previsto no inciso II do artigo 214 do Código Penal, que diz: "Não se pune o aborto praticado por médico se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.".

Mais que previsão legal, o aborto nesses casos é um direito da mulher. Cito brilhante consideração feito no referido Caderno: "Finalmente, é bom lembrar que, se o nosso sistema jurídico permite a prática do abortamento ético, considerando-o absolutamente lícito, seria absurdo incompreensível negar assistência médica à mulher que pretende interromper uma gravidez decorrente de crime sexual, obrigando-a a suportar os riscos, inclusive ominosos, de um abortamento clandestino, marginal e inseguro, praticado sem as necessárias e imprescindíveis condições técnicas, em local inadequado, sem higiene, sem assistência psicológica, sem acompanhamento profissional e sem qualquer respeito à sua dignidade e à sua condição humana. Não se pode "dar com uma mão e tomar com a outra". Não se pode permitir o abortamento sentimental, considerando-o lícito, e, ao mesmo tempo, abandonar a mulher que deseja praticá-lo. Decididamente, o aborto pós-estupro é um direito da mulher em razão de uma gravidez indesejada, direito esse garantido pelas normas internacionais de direitos humanos, pela Constituição Federal e, especificamente, pela legislação penal (GN)."   
 
O Caderno editado pelo Ministério da Saúde esclarece, de forma definitiva, os diversos aspectos legais envolvidos na questão, deixando cristalinamente claro que não há previsão legal, portanto não há obrigatoriedade, de autorização judicial, Boletim de Ocorrência Policial ou Laudo de Exame de Corpo de Delito pelo IML, para realização do aborto humanitário".

Orientamos ainda, a busca (on line) da Publicação Cadernos Cremesp: Ética em Ginecologia e Obstetrícia, que contém no Capítulo referente aos Direitos Sexuais e Reprodutivos ampla gama de informações e orientações, inclusive com considerações éticas e legais relativas ao Aborto.

Todos os Documentos do Cremesp, sejam Pareceres consulta, Resoluções, Orientações, Manuais, Cadernos Técnicos do Cremesp estão disponíveis gratuitamente no Site do CREMESP ou alguns podem ser adquiridos já impressos.

3) Em casos de atendimentos de mulheres que supostamente praticaram aborto inseguro, ou ilegal, é quebra de dever ético de sigilo denunciar às autoridades policiais? E em caso de depoimento na delegacia de polícia ou juízo, como deve proceder o profissional? Em caso de violação desse dever, se for uma falta conduta, há um canal de denúncia dos profissionais?

Resposta: Esta questão foi também amplamente discutida por este Egrégio Tribunal e encontramos Parecer Consulta N° 24.292/2000, que aborda e esclarece as questões levantadas pela ilustre Defensora sobre a quebra do segredo médico diante de uma situação de aborto:

O Parecer Consulta 24.292/00 assim enuncia em sua Ementa:

"Assunto: O segredo médico diante de uma situação de aborto.

Ementa: Diante de um abortamento, seja ele natural ou provocado, não pode o médico comunicar o fato à autoridade policial ou mesmo judicial, em razão de estar diante de uma situação típica de segredo médico". 

Em resumo, dito abrangente Parecer Consulta responde os quesitos formulados pela Defensora nos seguintes Termos que transcrevo:

"1) Sempre que, ao examinar mulher grávida, em situação clínica de abortamento, deve o médico, levantar dados de anamnese, e histórico obstétrico, bem como proceder aos exames clínico e obstétrico, além de se necessário, utilizar-se de exames complementares, para auxiliá-lo no seu raciocínio clínico. Isto objetiva esclarecer se está diante de um aborto espontâneo (natural) ou aborto induzido ou provocado, e proceder assim ao tratamento específico a cada situação de acordo com as necessidades clínicas da paciente, objetivando um menor agravo a sua saúde, bem como, preservar o seu futuro obstétrico.    

2) Diante de um abortamento, seja ele, natural ou provocado, não pode o médico comunicar o fato a autoridade policial ou mesmo judicial, em razão de estar diante de uma situação típica de segredo médico.    

O segredo médico pertence ao paciente sendo o médico o seu depositário e guardador, somente podendo revelá-lo em situações muito especiais como: dever legal, justa causa ou autorização expressa do paciente. Revelar o segredo sem a justa causa ou dever legal, causando dano ao paciente além de antiético é crime.

Sua observância remonta aos princípios de Hipocrátes, constituindo-se numa das mais acentuadas e tradicionais características da profissão médica.    

A justa causa, abrange toda a situação que possa ser utilizada como justificativa para a prática de um ato excepcional, fundamentado em razões legítimas e de interesse coletivo, ou seja, uma razão superior relevante, ou um estado de necessidade. Como exemplo de justa causa, para a revelação do segredo médico, a situação de um paciente portador de uma doença contagiosa incurável de transmissão sexual e que se recusa a informar e proteger seu parceiro sexual do risco de transmissão ou ainda pior, que deliberadamente pratica o sexo de forma a contaminar outras pessoas.

Também é permitida a revelação nos defeitos físicos ou doenças que ensejam erro essencial quanto à pessoa e levem à nulidade do casamento, e nos casos que não impliquem no processo do paciente.    

O dever legal se configura quando compulsoriamente o segredo médico tem de ser revelado por força de disposição legal expressa que assim determina. Por exemplo: atestado de óbito, notificação compulsória de doenças, etc. Outra situação específica de revelação de segredo médico por dever legal, é a comunicação de crime de ação pública, especialmente os ocasionados por arma de fogo ou branca, e as lesões corporais que apresentam gravidade. Nesse caso, a comunicação deverá ocorrer à autoridade policial ou do Ministério Público da cidade onde se procedeu o atendimento, observando a preservação do paciente.    

É bom que se esclareça que o médico não está obrigado a comunicar à autoridade, crime pelo qual seu paciente possa ser processado, embora seja obrigatório pela lei vigente, o médico comunicar os crime de ação pública incondicionada que veio a ter conhecimento através do exercício profissional.    

Assim sendo, o artigo 66, II, da lei das Contravenções Penais, é claro ao eximi-lo da responsabilidade, caso seu pronunciamento enseje procedimento criminal contrário ao seu cliente. Esse dever de manutenção do segredo médico, decorre da necessidade do paciente em poder confiar irrestritamente no médico, para que o tratamento se estabeleça da melhor forma possível e com a menor possibilidade de agravo à saúde ou sequelas. Caso a paciente temesse e não revelasse ou ocultasse fatos importantes, estaria colocando em risco sua saúde e até mesmo a própria vida.

Assim conforme, já citado no Parecer Consulta nº 6.823/91, "...ao ter ciência de tentativa de aborto da paciente, o médico não poderá revelar o fato as autoridades policiais e/ou judiciais, posto que a comunicação ensejará procedimentos criminal contra a mesma.    

Vale ressaltar, que se o abortamento foi praticado contrariamente à vontade da paciente, o médico deve buscar o seu consentimento, ou de seu responsável legal, para comunicar o crime." 

O nosso Diploma Legal é extremamente claro sobre o dever de garantir o Segredo Médico, sendo este um dos pilares Éticos da Medicina.

Capítulo IX

SIGILO PROFISSIONAL

"É vedado ao médico:

Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. 

Parágrafo único. Permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de conhecimento público ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo penal.

Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente".

Finalmente, esclarecemos que os Conselhos de Medicina como órgãos fiscalizadores da boa prática médica podem receber em qualquer de suas Delegacias ou na Sede Central qualquer questionamento sobre atendimento médico ou denúncia de má prática por parte de qualquer profissional.

Este é o nosso parecer, s.m.j.

Conselheiro Krikor Boyaciyan

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, REALIZADA EM 11.11.2016.
APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 11.11.2016.
HOMOLOGADO NA 4.752ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 22.11.2016.