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PARECER Órgão: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
Número: 186106 Data Emissão: 30-06-2015
Ementa: Diante da ausência de evidências comprovando o valor terapêutico do uso de quartos de isolamento, em decorrência dos riscos inerentes ao procedimento e devido ao entendimento de que tal abordagem pode ser configurada como desrespeitosa aos direitos humanos dos pacientes, seu uso tem sido cada vez mais questionado, embora não proscrito.

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Consulta nº 186.106/14

 

Assunto: Sobre o uso de salas de observação de emergência comportamental no Brasil, comumente chamadas de salas acolchoadas para restrição especial em quadros de agitação psicomotora.

Relatores: Conselheiro Mauro Gomes Aranha de Lima e Dr. Quirino Cordeiro Junior, Membro da Câmara Técnica de Psiquiatria.


Ementa: Diante da ausência de evidências comprovando o valor terapêutico do uso de quartos de isolamento, em decorrência dos riscos inerentes ao procedimento e devido ao entendimento de que tal abordagem pode ser configurada como desrespeitosa aos direitos humanos dos pacientes, seu uso tem sido cada vez mais questionado, embora não proscrito.

 

O consulente Dr. A.H.D. solicita parecer do CREMESP com relação ao uso de salas de observação de emergência comportamental no Brasil, comumente chamadas de salas acolchoadas para restrição especial em quadros de agitação psicomotora.

 

PARECER

USO DE QUARTOS DE ISOLAMENTO NA PRÁTICA PSIQUIÁTRICA

1. ASPECTOS GERAIS

 

O quarto de isolamento ("seclusion room") é o local destinado à intervenção física em pacientes com transtornos mentais que se apresentam em grave crise psíquica. Neste ambiente, o paciente é monitorado continuamente por equipe técnica devidamente treinada. Sua livre saída do quarto de isolamento não é permitida, sendo que a porta pode ser trancada ou não.

Até o momento, não há evidências robustas advindas de estudos controlados e randomizados, que dêem suporte para a utilização de quartos de isolamento na prática psiquiátrica. Uma revisão sistemática da "Cochrane Collaboration", publicada em 2009, observa que há "completa falta de evidência derivada de estudos clínicos" ("complete lack of trial-derived evidence") para o uso de tal abordagem assistencial.

Assim sendo, a sustentação para o uso do quarto de isolamento no tratamento de pacientes com transtornos mentais decorre de: análises retrospectivas e estatísticas de serviços que utilizam tal recurso; avaliações clínicas e comparações de resultados ao longo do tempo; pesquisas e entrevistas com usuários de serviços e seus profissionais; relatos de experiência de programas já existentes; opinião de especialistas. No entanto, vale a pena frisar que mesmos entre os especialistas não há consenso sobre o seu uso.

2. ASPECTOS FAVORÁVEIS AO USO DOS QUARTOS DE ISOLAMENTO

Quando do uso do quarto de isolamento, diferentes normas internacionais preconizam que seu ambiente deve ser mantido de modo a que garanta segurança e dignidade ao paciente durante o manejo de sua situação de crise. O binômio segurança e qualidade do cuidado devem estar sempre presentes, quando da indicação e uso desse expediente assistencial. Ademais, é importante frisar que a utilização dos quartos de isolamento deve ser sempre exceção, destinada apenas a situações nas quais houve falhas de todas as demais abordagens terapêuticas.

Os quartos de isolamento devem ser concebidos e construídos de acordo com as necessidades específicas dos serviços e das populações de pacientes que se beneficiarão de seu uso. Por exemplo, um quarto de isolamento de uma unidade de emergência psiquiátrica deverá ser diferente daquele localizado em uma unidade de pacientes idosos ou crianças. Deve-se respeitar sempre a especificidade das necessidades dos pacientes que se beneficiarão dessa modalidade de manejo clínico.

Apesar de auxiliar na abordagem de diversas situações de crise, como episódios de agitação psicomotora, o uso de quartos de isolamento pode trazer consigo riscos aos pacientes. Sendo assim, seu uso deve ser sempre prescrito e acompanhado de maneira apropriada, sendo que riscos e benefícios devem ser sempre ponderados para sua adequada utilização. Desse modo, a estrutura física dos quartos deve obedecer a padrões rígidos de segurança para os pacientes, bem como para os membros das equipes terapêuticas.

Sempre que prescrito o uso do quarto de isolamento, o procedimento deve ser breve e ter como objetivo a preservação da integridade física do paciente em situação de crise, bem como a de terceiros. Assim, o quarto de isolamento deve ser previamente concebido, desenhado e destinado para esse fim. Não cabe improvisações nessa questão. Não é concebível a utilização de quartos comuns para a finalidade de isolamento do paciente em situação de crise.

Os hospitais que apresentam quartos de isolamento devem manter protocolo para o seu uso e constantemente programas destinados a minimizar sua utilização, enfatizando sempre outras abordagens de cuidado aos pacientes.

O quarto de isolamento deve ser seguro e funcional ao mesmo tempo. Além disso, precisa ser resistente o suficiente para suportar as investidas dos pacientes.

Desse modo, as unidades de saúde que desejarem utilizar quartos de isolamento devem obedecer às seguintes orientações:

2.1. Aspectos físicos do quarto de isolamento:

Quanto à arquitetura, em geral, os quartos de isolamento devem apresentar as características descritas abaixo (vale lembrar que cabe adequações, dependendo da população de pacientes e que ele destina atender):

  • Tamanho adequado, sendo grande o suficiente para acomodar até seis membros da equipe terapêutica, para que possam intervir durante a permanência do paciente no quarto de isolamento, se necessário (mínimo de 50 metros quadrados);
  • Os quartos devem ser iluminados e pintados com cores suaves (não cinza ou branco);
  • Deve haver iluminação mínima de 75 watts no teto;
  • Não devem haver situações de risco, como fiações expostas;
  • A presença de mobiliários deve ser limitada;
  • Construção deve ser feita com materiais duráveis e resistentes ao impacto;
  • As paredes devem ser resistentes, fixadas nas bordas e cantos para que não se transformem em instrumentos de auto e heteroagressão;
  • As paredes devem ser livres de objetos;
  • Piso e revestimentos da parede não podem ser inflamáveis e, em caso de incêndio, não podem produzir fumaça tóxica;
  • Paredes e pisos devem ser revestidos com folhas almofadadas presas entre si e fixadas. Nunca devem ficar descobertos, com concreto ou tijolos expostos;
  • Tetos devem ser altos (mínimo de três metros de altura) para que não seja alcançado pelo paciente;
  • Janelas devem ser grandes, resistentes, fornecendo luz natural;
  • Janelas de segurança devem estar presentes tanto na porta como em uma das paredes, permitindo vista do lado de fora;
  • Janelas devem ser construídas de modo tal que não permitam que o paciente consiga utilizá-la para alcançar o teto;
  • Porta deve ser grande, feita de aço ou madeira maciça;
  • Porta deve abrir para fora, por meio de um mecanismo de mola. As dobradiças devem ser montadas também no lado de fora. As fechaduras devem ser operadas a partir do exterior;
  • Porta deve ser pesada com painel de observação envidraçado;
  • Instalações sanitárias devem ser robustas para que não se quebrem com investidas dos pacientes;
  • Fluxo de ar precisa ser adequado e temperatura do ar saudável e agradável, com climatização. Ventilação deve ser apropriada;
  • No caso de salas trancadas com chave, as portas devem ser interligadas com o sistema de alarme contra incêndio do prédio, com abertura automática da porta em caso de fogo;
  • Câmeras de monitoramento de vídeo devem ser protegidas contra ação do paciente para que haja seu acompanhamento contínuo;
  • Antes e após cada uso, o quarto deve ser inspecionado quanto a danos e objetos potencialmente danosos aos pacientes. Parafusos, pregos, fios e lascas de madeira devem ser removidos.

2.2. Indicações para o uso do quarto de isolamento:

  • As indicações para o uso do quarto de isolamento são para impedir comportamentos agressivos danosos para o próprio paciente ou para terceiros;
  • Vale ressaltar aqui que outras abordagens terapêuticas de promoção de auto-controle devem ter sido ineficazes antes da indicação do uso do quarto de isolamento.

2.3. Contra-indicações para o uso do quarto de isolamento:

  • O quarto de isolamento não deve ser utilizado como punição para os pacientes, tampouco para compensar os padrões inadequados de dotações técnico-assistenciais dos serviços de saúde;
  • Não devem ser instituídos ou manejados por pessoal sem formação específica para o seu uso. Quando se torna necessário o uso do quarto de isolamento, a dignidade do paciente deve ser respeitada;
  • Para os pacientes que são clinicamente instáveis, há necessidade de cuidados e atenção especiais.

2.4. Prescrição e monitoramento da sala de isolamento.

  • A decisão de isolar um paciente deve ser feita pela equipe de profissionais treinados que trabalha com o paciente, no momento do comportamento de risco;
  • O paciente deve ser esclarecido sobre o motivo e a necessidade terapêutica da indicação do procedimento;
  • Enfermeiros ou outros profissionais qualificados podem iniciar o procedimento. Porém, em um período de até meia hora, um médico psiquiatra deve ser acionado para avaliar presencialmente a pertinência da indicação e firmar a prescrição da mesma;
  • Todos os pacientes em quarto de isolamento devem ser monitorados continuamente;
  • Um profissional deve estar sempre à vista do paciente, mesmo que do lado de fora, com possibilidade de ouvir o que ele deseja expressar;
  • A necessidade de nutrição, hidratação e eliminações fisiológicas, bem como o estado físico e psicológico do paciente devem ser monitorados;
  • Os familiares devem ser sempre informados sobre a realização dessa prática;
  • Os hospitais que utilizam essa prática devem contar com um comitê independente de supervisão, que avaliará a pertinência dos procedimentos realizados, bem como o contínuo treinamento da equipe;
  • Os pacientes devem ser monitorados continuamente, pessoalmente ou por meio de equipamentos de áudio e vídeo, com pessoal da equipe técnica olhando pela janela do quarto do lado de fora, ou utilizando monitoramento de câmeras. Profissionais de Enfermagem devem entrar no quarto de isolamento a cada 15 minutos para avaliar o paciente e suas necessidades;
  • Deve ser mantida comunicação constante entre equipe técnica e paciente durante todo o episódio do isolamento, sendo esse procedimento fundamental para que o paciente  perceba o apoio e respeito dos profissionais para consigo.

2.5. Modalidades de isolamento:

  • Confinamento: O isolamento involuntário de paciente em um quarto sozinho, de modo que a pessoa fica fisicamente impedido de sair;
  • Time-out": Em geral, processo em que um paciente, criança ou adolescente, pode se acalmar em situação de crise acompanhada de comportamento disruptivo.

2.6. Uso de protocolos pré-definidos:

  • Os serviços de saúde que utilizarem quartos de isolamento no tratamento de pacientes com transtornos mentais devem contar com protocolos assistenciais destinados especificamente e exclusivamente para essa finalidade.

2.7. Registro da ocorrência:

  • Prescrição e fundamentação no prontuário do paciente, com todos os passos do procedimento adotado;
  • Exposição clara das razões para o uso de isolamento;
  • Preenchimento de ficha de observação do paciente durante e após sua saída do quarto de isolamento;
  • Registro do tempo em que ocorreu o isolamento;
  • Registro de que todas as necessidades fisiológicas do paciente foram atendidas;
  • Registro de intercorrências durante a permanência do paciente no quarto de isolamento;
  • Anotação que comprove que todas as abordagens terapêuticas para evitar o uso do quarto de isolamento foram utilizadas.

2.8. Avaliações das intervenções após o uso do quarto de isolamento:

  • Deve ocorrer reunião da equipe técnica para avaliar os motivos que levaram ao uso do procedimento, efetividade, segurança, bem como análise de erros e acertos do mesmo;
  • Deve ser feita reunião com o paciente e, se possível, com seus familiares para discutirem a situação do uso do quarto de isolamento. Isso é importante para demonstrar respeito para com o paciente;
  • Tal situação deve ser entendida como falha do processo terapêutico do paciente, envidando-se esforços para a correção da trajetória do mesmo.

2.9. Equipes:

  • As equipes que trabalham com o uso da sala de isolamento devem ser treinadas e recicladas periodicamente;
  • Os membros da equipe necessitam das seguintes habilidades:

1.Capacidade de identificar problemas e situações que possam levar à necessidade do uso do quarto de isolamento;

2.Possibilidade de escolher sempre a intervenção menos restritiva possível;

3.Conhecimento do uso seguro e adequado do quarto de isolamento;

4.Capacidade de reconhecer quando interromper o isolamento;

5. Capacidade de monitorar o bem-estar físico e psicológico do paciente durante e após o uso do quarto de isolamento.

2.10. Atendimento terapêutico específico para o manejo da crise durante a permanência do paciente no quarto de isolamento:

  • Os pacientes devem ser atendidos o tempo todo em que permanecerem no quarto de isolamento por profissionais especializados em técnicas de resolução de conflitos e manejo de situações de crise;
  • O uso de medicação psicotrópica adjuvante, bem como de outras abordagens terapêuticas ficarão a cargo das equipes assistenciais.

3. ASPECTOS CONTRÁRIOS AO USO DOS QUARTOS DE ISOLAMENTO

Segundo alguns autores, bem como associações de profissionais e de pacientes, o uso de quartos de isolamento tem perdido legitimidade em serviços que utilizam suas práticas clínicas baseadas em evidência, já que tal abordagem assistencial carece de evidências robustas advindas de estudos controlados e randomizados. Não há evidências cabais de que o uso de quartos de isolamento contribua para o tratamento ou recuperação de pacientes psiquiátricos em crise. Ademais, há diversos relatos de intercorrências graves em quartos de isolamento, ocasionando seqüelas para os pacientes, além de mortes.

Assim sendo, diversos especialistas, associações de pacientes e familiares, além de sociedades médicas e de outros profissionais da saúde, advogam que o uso de quartos de isolamento pode ser prejudicial aos pacientes, bem como danoso também para as pessoas que testemunham sua utilização e a prescrevem. Por conta disso, a associação americana de familiares "The American Federation of Families for Children's Mental Health" posiciona-se de maneira contrária ao uso de quartos de isolamento no tratamento de crianças, abrindo exceção apenas para os poucos casos em que tal abordagem possa ser adotada na tentativa de evitar a morte do paciente. Muitas entidades internacionais classificam o uso de quartos de isolamento como sendo práticas que violam os direitos humanos dos pacientes, dentre elas encontram-se as Nações Unidas (The 2006 United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities"), a "Mental Health Commission of Canada", a "National Mental Health Strategy: Australia", a "Human Rights Commission: New Zealand". A "The American Academy of Pediatrics" não recomenda o uso do quarto de isolamento no tratamento de crianças e adolescentes, preconizando outros manejos com tais pacientes, mesmo em situação de crise. A "American Psychiatric Nurses Association" também condena tal prática, em manifestação realizada no ano de 2014.

Protocolos recentes de tratamento em saúde mental na União Europeia têm recomendado alternativas ao uso dos quartos de isolamento, a fim de evitar seus impactos negativos para os pacientes. Países como Austrália, Nova Zelândia e Reino Unido têm promovido políticas para minimizar e erradicar o uso dos quartos de isolamento. Nos Estados Unidos, as iniciativas para redução do uso de quartos de isolamento têm sido freqüentes, sendo na maioria das vezes financiadas pelo Estado e órgãos federais. Muitos Estados americanos já eliminaram inteiramente essa prática. No ano de 2012, o "Canadian Patient Safety Institute" e o "Mental Health Commission of Canada" declararam que se deve buscar a redução do uso de quartos de isolamento, já que ele não reflete boas práticas assistenciais aos pacientes. No mesmo ano, houve uma campanha importante nos hospitais psiquiátricos de Ontario, Canadá, para a redução do uso de tal abordagem assistencial, devido ao entendimento de que tal prática clínica não é apropriada e pode causar danos aos pacientes.

Sendo assim, diante da ausência de evidências comprovando o valor terapêutico do uso de quartos de isolamento, em decorrência dos riscos inerentes ao procedimento e devido ao entendimento de que tal abordagem pode ser configurada como desrespeitosa aos direitos humanos dos pacientes, seu uso tem sido cada vez mais questionado.

4. POSIÇÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE PSIQUIATRIA DO CREMESP

Em virtude do tema ora apresentado ser bastante complexo e polêmico, porém de grande importância para psiquiatras, pacientes, familiares, demais profissionais da área de saúde mental e sociedade como um todo, a Câmara Técnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Psiquiatria do Estado de São Paulo (CREMESP) propõe a realização de debate público com os envolvidos na questão para buscar uma posição apropriada, embasada em aspectos técnicos e éticos.

5. REFERÊNCIAS:

Masters KJ, Bellonci C, The Work Group on Quality Issues. Practice Parameter for the Prevention and Management of Aggressive Behavior in Child and Adolescent Psychiatric Institutions, With Special Reference to Seclusion and Restraint. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Volume 41, Issue 2, Supplement, Pages 4S-25S, 2002.

Zun L. Use of Restraint and Seclusion in the Emergency Department. Psychiatric Times, 2005.

Sailas, EES & Fenton, M. Seclusion and restraint for people with serious mental illnesses (review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009.

Ministry of Health. British Columbia, Canada. Secure rooms and seclusion standards and guidelines: a literature and evidence review. http://www.health.gov.bc.ca/library/publications/year/2012/secure-rooms-seclusion-guidelines-lit-review.pdf, 2012.

Este é o nosso parecer, s.m.j.


Conselheiro Mauro Gomes Aranha de Lima


APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 26.06.2015.
HOMOLOGADO NA 4.671ª  REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 30.06.2015.

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