Pareceres

Consulta    nº 18.688/12

Assunto:  Sobre a desobrigação dos médicos em prolongar a vida de pacientes terminais.

Relator:  Conselheiro Reinaldo Ayer de Oliveira.

Ementa: Reconhecendo que o paciente tem direito a uma morte digna, escolhendo como e onde morrer, recusar ou solicitar certos tratamentos, medicamentos e intervenções, bem assim interrompê-los, é juridicamente possível dispor em documento visando assegurar a garantia constitucional de sua liberdade, inclusive de consciência. Mas não há no ordenamento jurídico pátrio nenhum modelo, fórmula ou previsão legal expressa dos contornos a orientá-lo, porém também não há em sentido contrário, impedindo sua confecção à míngua da previsão de traços que deverá observar. Mas fundamentalmente, mais do que um documento com apelo à formalidade, deverá ser o resultado de um processo envolvendo paciente, familiares, médicos assistentes, a fé religiosa, construído com  a conscientização de todos acerca de nossa vontade e nossos desejos, com o respeito às individualidades, e amadurecido com a compreensão e aceitação de nossa finitude.  

O consulente Dr. A.C.G.M., pondera que o Conselho Federal de Medicina editou a Resolução CFM nº 1.805, 09/11/2006, propondo o fim de tratamento "quando não houver mais saída, respeitando vontade do doente e da família" (sic.), e acrescenta supor "que essa questão já esteja definida" (sic.).

À vista disso, consulta este E. Conselho "sobre o que pode e deve um cidadão fazer, em termos documentais, de tal sorte que possa estar assegurado, na condição de paciente terminal, que não será objeto de tratamentos ou procedimentos paliativos, com o objetivo de prolongar inutilmente o que ainda de sobrevida lhe restaria".

Refere que "estamos num país onde a instabilidade jurídica é regra! Assim, para impossibilitar que o Ministério Público queira se imiscuir na relação paciente/médico/paciente, mister se faz munir-se de toda uma documentação".

Por isso solicita "a relação de documentos necessários a tal fim e o dispositivo legal que ampara tal Resolução".

PARECER

O presente parecer, subscrito por esse Conselheiro, foi elaborado pelo Dr. Antonio Carlos Roselli membro da Câmara Técnica de Bioética do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.

Ponderação inicial

A preocupação do consulente acerca de terceiros estranhos à relação médico/paciente, não é infundada, na medida em que a Resolução a que faz referência veio a ser suspensa em sede de liminar deferida em ação civil pública promovida pela Procuradoria da República.

Assim e inicialmente impõe fixar a solução e conseqüente definição a respeito dessa ação.

Ocorreu que o mesmo Ministério Público, agora através de outro de seus membros, a Procuradora Luciana Loureiro Oliveira, atuando nesse processo, ponderou:

"1) o CFM tem competência para editar a Resolução CFM n° 1.805/2006, que não versa sobre direito penal e, sim, sobre ética médica e consequências disciplinares;

2) a ortotanásia não constitui crime de homicídio, interpretado o Código Penal à luz da Constituição Federal;

3) a edição da Resolução CFM n° 1.805/2006 não determinou modificação significativa no dia a dia dos médicos que lidam com pacientes terminais, não gerando, portanto, os efeitos danosos  propugnados pela inicial;

4) a Resolução CFM n° 1.805/2006 deve, ao contrário, incentivar os médicos a descrever exatamente os procedimentos que adotam e os que deixam de adotar, em relação a pacientes terminais, permitindo maior transparência e possibilitando maior controle da atividade médica;

5) os pedidos formulados pelo Ministério Público Federal não devem ser acolhidos, porque não se revelarão úteis as providências pretendidas, em face da argumentação desenvolvida."

E com base nessas premissas concluiu postulando fosse julgada improcedente a ação afirmando que:

"Refutamos  conveniência de que o Poder Judiciário venha a se pronunciar sobre  assunto, mormente nos termos dos pedidos formulados, porque não há ilegalidade/ inconstitucionalidade a ser combatida e não compete ao sistema de Justiça, a não ser em face de abuso concreto, limitar a atividade médica ou interferir na relação de confiança entre médico e paciente".

A ação foi julgada improcedente, afirmando-se a:

"convicção de a resolução, que regulamenta a possibilidade de o médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis, realmente não ofende o ordenamento jurídico posto".

Assim, fica respondida a primeira parte da Consulta, qual seja a definição da questão relativa à citada Resolução.

Fundamentos.

Posto nesses termos, passo aos fundamentos que conferem ao paciente o direito de decidir e ter respeitada sua vontade e autonomia tocante ao atendimento médico hospitalar e, sobre as normas que o autorizam a dispor em documento suas diretivas de última vontade, ou testamento vital, enquanto ainda guarda condições para assim proceder.

O primeiro e principal fundamento reside no princípio da dignidade (artigo 1º III, C.R.), erigido a dogma constitucional, materializando atributo com que dotado o indivíduo, visando sua proteção e, especificamente com relação à espécie em comento, assegurando não seja submetido à tortura ou a tratamento degradante (artigo 5º, inciso III).

Com base também nesse princípio, foi editada a Lei Paulista 10.2411, de 1999 (Lei Mario Covas), estabelecendo: 

"Art. 2º - São Direitos dos usuários dos Serviços de Saúde no Estado de São Paulo:

VII - Consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados.

XXIII - Recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida; e, 

XXIV - Optar pelo local de morte."

Sobreveio o Código Civil de 2002, prevendo situação assemelhada em seu art. 15:

"Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica",

Na mesma senda o Código de Ética Médica (RESOLUÇÃO Conselho Federal de Medicina nº 1.931, DE 17 DE SETEMBRO DE 2009) em vigor a partir de 13/04/2010, prevendo dentre seus princípios fundamentais:

"XI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.

XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados."

E no tocante as vedações, dentre elas:

"Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo  em caso de risco iminente de morte.

Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.

Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.

Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte."

E então fundando nessa estrutura legal, foi editada a Resolução referida na Consulta, que reza expressamente a esse respeito:

"Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.

§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada situação.

§ 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário.

§ 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.

Art. 2º O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito da alta hospitalar."

Penso que esses fundamentos são mais do que suficientes para proclamar o direito do paciente em livremente decidir sobre como lhe serão dispensados os atendimentos na hipótese ventilada na Consulta.

Do mesmo sentir o entendimento de Roxana Cardoso Brasileiro Borges: é assegurado o direito à vida (não o dever), mas não se admite que o paciente seja obrigado a ser submeter a tratamento. O paciente tem o direito de interromper o tratamento com base no direito constitucional de liberdade (inclusive liberdade de consciência), de inviolabilidade de sua intimidade e honra, e, além disso, de respeito à sua dignidade humana.

Adenso ser irretorquível que o paciente não perde seus direitos apenas porque perdeu a capacidade de se comunicar, de expressar sua vontade, ou melhor, porque não pode agora ratificar a vontade e desejo anteriormente externados.

Posta a questão dentro dos contornos normativos, deita-se os olhos sobre a forma ou instrumento com que fará registrar as diretivas que deseja sejam adotadas nas hipóteses que também prever.

Reconhecendo que o paciente tem direito a uma morte digna, escolhendo como e onde morrer, recusar ou solicitar certos tratamentos, medicamentos e intervenções, bem assim interrompê-los, é juridicamente possível dispor em documento visando assegurar a garantia constitucional de sua liberdade, inclusive de consciência.

Mas não há no ordenamento jurídico pátrio nenhum modelo, fórmula ou previsão legal expressa dos contornos a orientá-lo, porém também não há em sentido contrário, impedindo sua confecção à míngua da previsão de traços que deverá observar.

Porém há clara compreensão de seu propósito, para o que empresto a lição de Adriano Marteleto Godinho, no sentido de que "o testamento vital consiste num documento, devidamente assinado, em que o interessado juridicamente capaz declara quais tipos de tratamentos médicos aceita ou rejeita, o que deve ser obedecido nos casos futuros em que se encontre em situação que o impossibilite de manifestar sua vontade, como, por exemplo, o coma. Ao contrário dos testamentos em geral, que são atos jurídicos destinados à produção de efeitos post mortem, os testamentos vitais são dirigidos à eficácia jurídica antes da morte do interessado".

Inexistindo fórmula legal, mas existindo suporte jurídico, o instrumento poderá se assemelhar à figura do instituto do testamento particular de que trata o artigo 1.876, do Código Civil, ou seja, escrito de próprio punho ou mediante processo mecânico.

Se escrito de próprio punho, são requisitos essenciais à sua validade seja lido e assinado por quem o escreveu, na presença de pelo menos três testemunhas, que o devem subscrever.

Se elaborado por processo mecânico, não pode conter rasuras ou espaços em branco, devendo ser assinado pelo testador, depois de o ter lido na presença de pelo menos três testemunhas, que o subscreverão.

Mas fundamentalmente, mais do que um documento com apelo à formalidade, deverá ser o resultado de um processo envolvendo paciente, familiares, médicos assistentes, a fé religiosa, construído com  a conscientização de todos acerca de nossa vontade e nossos desejos, com o respeito às individualidades, e amadurecido com a compreensão e aceitação de nossa finitude.  

Este é o nosso parecer, s.m.j.

Conselheiro Reinaldo Ayer de Oliveira
Coordenador da Câmara Técnica de Bioética

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 13.07.2012.
HOMOLOGADO NA 4.495ª  REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 17.07.2012.