Pareceres

Consulta    nº 145.526/11

Assunto:  Existência de duplicidade de prontuários de pacientes entre os pertencentes ao Programa de Acompanhamento para Idosos (PAI) e suas respectivas UBS.

Relator:  Conselheiro José Marques Filho.

Ementa:  A duplicidade de prontuário para um mesmo paciente dentro de uma instituição dificulta o devido e adequado preenchimento do mesmo, como preconizado no artigo 87 do Código de Ética Médica, e também impede que o médico que avalia o paciente tenha uma adequada visão para boa condução do caso.

A presente Consulta foi enviada pela Dra. C.B.C.L., médica regularmente inscrita no CREMESP, residindo e atuando no Município de São Paulo.

Em apertada síntese, relata que exerce a função de clínica geral em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), dentro de um modelo tradicional.

Refere que no local coexistem outros modelos de atendimento, como Estratégia de Saúde da Família (ESF) e Programa de Acompanhamento do Idoso (PAI).

Um dos problemas que tem ocorrido é relativo aos prontuários dos pacientes atendidos pelo PAI.

Relata que quando atende um dos pacientes do programa, registra sua avaliação no prontuário regular do paciente da UBS e não tem acesso ao prontuário do paciente no programa PAI, levando a uma dificuldade no seguimento dos pacientes, devido à duplicidade de prontuários.

Esse fato não ocorre com os pacientes do ESF, pois não ocorre referida duplicidade.

PARECER

O assunto trazido para discussão pela consulente tem grande importância na assistência médica.

O prontuário é considerado um dos documentos médicos mais importantes.

A sua importância advém do fato do prontuário ser um documento médico com reconhecidas características éticas e legais.

Do ponto de vista legal, assim como o atestado médico, o prontuário tem sido considerado por juristas, como um documento de fé pública, isto é, sua validade legal é inerente ao próprio documento, assim não o sendo somente se for provado sua falsidade ou vícios.

Teses e artigos recentes demonstram a grande importância e peso que os juízes dão ao prontuário médico, no deslinde de lides judiciais.

Diversos autores, inclusive, consideram o prontuário médico o documento mais importante na defesa do médico, tanto em lides éticas quanto legais.

Não podemos discordar dessa afirmação, mas em nossa visão o prontuário adequadamente bem preenchido faz parte da boa técnica médica. Podemos, facilmente, avaliar a qualidade de uma instituição médica pelas características dos prontuários preenchidos por seus médicos.

O atual Código de Ética Médica, em seu artigo 87, determina as características obrigatórias do prontuário médico:

"CAPÍTULO X

DOCUMENTOS MÉDICOS

É vedado ao médico:

Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.

§1º - O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

§ 2º - O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste ao paciente."

Por fim, entendemos que assiste razão a consulente, quando afirma que a duplicidade de prontuário para um mesmo paciente dentro de uma instituição dificulta o devido e adequado preenchimento do mesmo, como preconizado no artigo supra referido.

Além disso, impede que o médico que avalia o paciente em dado momento, se não estiver de posse do outro prontuário, tenha uma adequada visão para boa condução do caso, prejudicando a qualidade das informações contidas nos prontuários e, conseqüentemente, a assistência prestada.
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Este é o nosso parecer, s.m.j.

Conselheiro José Marques Filho 

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 20.04.2012.
HOMOLOGADO NA 4.479ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 24.04.2012.