Pareceres

Consulta    nº  6.769/10

Assunto:  Sobre a internação de menores de idade em hospital psiquiátrico.

Relator:  Conselheiro Mauro Gomes Aranha de Lima.

Ementa: A internação psiquiátrica de crianças e adolescentes é juridicamente possível, desde que algumas condições especiais sejam respeitadas. É vedada a permanência de crianças e adolescentes em leitos hospitalares psiquiátricos situados na mesma área de abrigamento (quarto, enfermaria ou ala) de adultos, e mesmo a convivência em atividades recreativas ou terapêuticas em ambientes comuns. Porém, quando forem indicadas pelo médico, e devidamente registradas em laudos, como providências úteis ao tratamento em si, sob o ponto de vista do estrito interesse da saúde do paciente (criança e do adolescente), e desde que haja a prévia autorização de quem de direito (do responsável, na internação voluntária ou involuntária, ou do Juiz de Direito, na internação compulsória), poderá haver exceções a essa regra.

O consulente Dr. L.G.D.S.M., Diretor Clínico de Casa de Saúde localizada na capital de São Paulo, solicita parecer do CREMESP quanto à internação de menores de idade em hospital psiquiátrico.

PARECER

O presente parecer, subscrito por esse Conselheiro, foi elaborado pela Dra. Sandra Scivoletto, e aprovado em reunião da Câmara Técnica de Saúde Mental em 08.07.2011:

"Em resposta à Consulta nº 6.769/10, que solicita parecer quanto à internação de menores de idade em hospital psiquiátrico, é preciso inicialmente destacar que a atenção à saúde mental de crianças e adolescentes constitui-se em direito à saúde de natureza fundamental dessa população, que se encontra em condição peculiar de desenvolvimento, e que a sua proteção envolve diuturnamente a atuação dos integrantes do Sistema de Garantias de Direitos. O Sistema de Garantias de Direitos desta população é formado por: Conselhos Tutelares, Varas da Infância e Juventude, Defensoria Pública e Ministério Público.

A internação psiquiátrica de crianças e adolescentes é juridicamente possível, desde que algumas condições especiais sejam respeitadas.

Neste sentido, deve-se observar o estabelecido no Código Civil Brasileiro, que determina a capacidade jurídica dos indivíduos, no Estatuto da Criança e do Adolescente, que estabelece as particularidades e especificidades que devem ser respeitadas no atendimento desta população, para então aplicarmos as leis que regem a internação psiquiátrica no Brasil, que determina os aspectos médico e jurídico das diversas modalidades de internação, num exercício de integração sistêmica destas três esferas.

CÓDIGO CIVIL: CAPACIDADE JURÍDICA EM RAZÃO DA IDADE

Em primeiro lugar, é preciso considerar a questão da capacidade e da incapacidade jurídica em razão da idade, conforme estabelecido no Código Civil, lembrando que "a capacidade é a regra e a incapacidade é a exceção".

O artigo 3º do Código Civil estabelece que os menores de 16 anos são "absolutamente incapazes", ou seja, são sujeitos de direitos, porém, devido a idade, não atingiram o discernimento para distinguir o que podem ou não fazer, o que lhes é conveniente ou prejudicial. Portanto, podem expressar sua vontade, mas não têm o poder decisório que cabe ao seu responsável legal.

 Já o artigo 4º do Código Civil estabelece que os indivíduos menores de 18 e maiores de 16 anos são "relativamente incapazes", ou seja, o exercício de seus direitos se realiza com a sua presença, exigindo, apenas, que sejam assistidos por seus responsáveis. Portanto, suas decisões devem ser referendadas pelo responsável legal.

É importante frisar que, em caso de divergência de opiniões entre os relativamente incapazes (menores de 18 anos e maiores de 16 anos) e seus responsáveis legais, a vontade derivada do poder familiar ou de tutela não pode substituir a decisão própria do menor de idade, ou seja, o poder de tutela não tem supremacia sobre a opinião do relativamente incapaz. Nestes casos, o artigo 12 da Convenção sobre os Direitos da Criança, determina que:

"1. Os Estados Partes assegurarão à criança que estiver capacitada a formular seus próprios juízos o direito de expressar suas opiniões livremente sobre todos os assuntos relacionados com a criança, levando-se devidamente em consideração essas opiniões, em função da idade e da maturidade da criança.

2.    Com tal propósito, se proporcionará à criança, em particular, a oportunidade de ser ouvida em todo processo judicial ou administrativo que afete a mesma, quer diretamente quer por intermédio de um representante ou órgão apropriado, em conformidade com as regras processuais da legislação nacional." (grifos nossos)

Assim, diante do previsto nos artigos 9º, inciso II, do Código de Processo Civil e 142, parágrafo único, do Estatuto da Criança e do Adolescente, é legalmente resguardada a possibilidade de que os menores de idade tenham curadores nomeados judicialmente para a defesa de seus interesses, quando houver divergência entre os seus interesses e os interesses de seus pais (ou representante legal), ou, ainda, quando carecerem de representação ou assistência legal, mesmo que de forma eventual.

ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE: ESPECIFICIDADES NO ATENDIMENTO DESTA POPULAÇÃO

Em segundo lugar, é essencial observarmos o que é estabelecido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei 8.069/90), que por intermédio dos artigos 3º, 4º e 7º, §1º, assegura a crianças e adolescentes a prioridade absoluta de atendimento em saúde, incluído aí, o tratamento em saúde mental, garantindo-o entre os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, além dos princípios de Proteção Integral.

Conforme estabelece o artigo 98 do Estatuto da Criança e do Adolescente, o chamado risco pessoal e/ou social do indivíduo em desenvolvimento "pode ser ocasionado tanto pela ação (ou sua falta) por parte do Estado (por ex: inexistência ou negativa de acesso ao serviço público de atendimento especializado e adequado ao caso); por ausência, omissão ou abuso dos cuidadores (por ex: por abandono ou incúria quanto à saúde do filho); ou ainda, em razão da própria conduta da criança ou adolescente (por ex: o comportamento de abusar de substâncias psicoativas, de drogas lícitas (álcool e cigarro) e/ou praticar atos infracionais)".

Diante dessas circunstâncias, cabe aos integrantes do Sistema de Garantias (Conselho Tutelar, Ministério Público e Vara da Infância e Juventude, Defensoria Pública), a responsabilidade de aplicar a essas crianças ou adolescentes considerados em situação de risco pessoal e/ou social alguma(s) das medidas de proteção pertinentes, previstas no artigo 101, do ECA, tanto as de caráter geral, como as direcionadas a assegurar-lhes, de forma direta, o direito à saúde, uma vez que são indivíduos em formação, os quais não têm ainda o discernimento suficiente a respeito das conseqüências dos atos em questão. São medidas protetivas de caráter específico: a inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio, orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos (inciso VI, art. 98, do ECA); a requisição de tratamento médico, psicológico ou psiquiátrico, em regime hospitalar ou ambulatorial (inciso V, art. 101, do ECA).

Portanto, em última instância, cabe ao Sistema de Garantias de Direitos das crianças e adolescentes autorizar e acompanhar o tratamento psiquiátrico em regime de internação de crianças e adolescentes sempre que estes indivíduos forem contrários à internação. Explicaremos adiante os aspectos jurídicos necessários para garantir tal tratamento.

Com estes preceitos, podemos então analisar as modalidades de internação psiquiátrica que se aplicam à população infanto-juvenil.

A APLICAÇÃO DA LEI 10.216/01 NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES:

Diante do exposto acima, é preciso considerar como a Lei 10.216/01 deve ser aplicada no caso de crianças e adolescentes.

De acordo com a Lei 10.216/01, nos seus artigos 3º e 4º, a internação para tratamento mental, em qualquer de suas modalidades (voluntária, involuntária e compulsória), só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes; terá como objetivo a reinserção do paciente em seu meio social; e exigirá estrutura capaz de oferecer-lhe assistência integral, tais como serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer e outros. Além disso, é importante ressaltar que, em qualquer modalidade, a internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos, conforme exigência contida no artigo 6º da Lei nº 10.210/01. Estes aspectos se aplicam integralmente à população menor de 18 anos, sendo a internação psiquiátrica de crianças e adolescentes medida extrema, após consideradas outras formas de tratamento.

As modalidades possíveis de internação psiquiátrica estabelecidas pelo artigo 6º da Lei 10.216/01: a internação voluntária: que é aquela que se dá a pedido ou com o consentimento do usuário (mediante declaração assinada no momento da internação); a internação involuntária: que é a que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro (a ser comunicada ao Ministério Público em 72 horas); e a internação compulsória: determinada por ordem judicial.

Diante do exposto acima e considerando o que é estabelecido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente e o próprio Código Civil, alguns aspectos sobre as modalidades de internação psiquiátrica de crianças e adolescentes e algumas especificidades na sua realização devem ser consideradas, como será feito a seguir.

1. INTERNAÇÃO VOLUNTÁRIA:

Considerando que os menores de 16 anos são, segundo as definições de capacidade civil, totalmente incapazes de compreender a natureza de suas decisões e, portanto, não têm como decidir sobre a recomendação de tratamento em regime de internação, esta modalidade de internação só se aplica aos maiores de 16 anos.

Já os adolescentes entre 16 e 18 anos, podem opinar sobre o regime de tratamento indicado, desde que acompanhados de seus responsáveis legais. Entretanto, em caso de divergência de opiniões entre os adolescentes e seus responsáveis legais, a opinião destes últimos não pode substituir a decisão própria do paciente menor de idade, devendo-se proceder à internação compulsória.

Em resumo:

a) A modalidade de internação voluntária é inaplicável aos menores de 16 anos de idade (absolutamente incapazes, art. 3º, I, Código Civil), diante da presunção legal da ausência de discernimento para formar opinião, manifestar sua vontade e compreender a natureza de sua decisão, quanto a internação psiquiátrica. Assim, menores de 16 anos de idade não poderão internar-se voluntariamente para tratamento por não possuírem capacidade jurídica para manifestarem sobre sua vontade de aderir ao tratamento psiquiátrico sob regime de internação.

b) Menores de 18 anos e maiores de 16 anos de idade (relativamente incapazes), podem internar-se voluntariamente (quando houver indicação médica para tal), desde que se manifestem neste sentido e haja, também, a concordância e a assistência de seu responsável legal, nos termos da lei civil.

c) Quando houver discordância do menor de 18 anos e maior de 16 anos de idade (relativamente incapaz), não poderá haver a internação sob a forma de internação voluntária, já que a vontade dos seus responsáveis não pode ser considerada como substitutiva da sua própria vontade, para fins de anuência ao tratamento. Neste caso deve-se proceder à internação compulsória.

d) Se houver a manifestação de vontade de internar-se, por parte do menor de 18 anos e maior de 16 anos de idade (relativamente incapaz), porém haja a discordância dos seus pais ou responsável legal - havendo um laudo médico a recomendando -, a internação deverá ser feita por meio da via compulsória, ou seja, requerida em juízo, visto que o paciente, neste caso, não pode, sozinho, manifestar validamente o seu desejo, sem a assistência do responsável legal, cuja negativa ou omissão quanto à providência deverá ser analisada judicialmente para eventual suprimento da autorização.

2. INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA:

A internação involuntária é a que se dá a pedido de terceiro, porém sem a concordância do paciente, quer porque não queira o tratamento ou porque não tenha condições de expressar tal consentimento (menores de 16 anos), e sempre mediante prévio laudo médico circunstanciado. Esta é a modalidade de internação que se aplica a todos os menores de 16 anos.

A internação involuntária deve ser realizada nas seguintes situações:

a) Quando o paciente estiver pondo em risco a si ou a terceiro, além de outras situações emergenciais verificadas sob o exclusivo ponto de vista de sua saúde ou vida, circunstâncias essas sempre justificadas por laudo médico, a internação involuntária de pacientes menores de 18 anos de idade é permitida pelo prazo que essa situação anômala perdurar, comunicando-se o fato em 72 horas ao Ministério Público (Promotoria da Infância e Juventude, com cópia para a Promotoria de Justiça da Saúde). Neste caso é dispensável a prévia ordem judicial, devendo a internação ser providenciada de pronto.

b) Fora dos casos emergenciais, havendo indicação médica de internação psiquiátrica, porém sem a concordância do paciente menor de idade, avaliando-se o grau de maturidade que este possuir, recomenda-se que a internação seja precedida de pedido de autorização judicial (internação compulsória), de forma a garantir à criança ou ao adolescente o direito de manifestar sua opinião e de acesso à justiça, possibilitando, também, a manifestação prévia do Ministério Público e, se for o caso, a nomeação de um curador especial para resguardar-lhe a defesa dos seus interesses e ponto de vista.

3. INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA:

A internação compulsória de crianças e adolescentes deve seguir os requisitos gerais previstos na Lei nº 10.216/01, mas também deve ser utilizada em algumas situações específicas decorrentes da aplicação do estatuto especial protetivo.

A internação compulsória deve ser realizada quando houver conflito de interesses entre o do paciente menor de idade (absoluta ou relativamente incapaz) e de seus pais ou representante legal, ou quando estes estiverem ausentes. É indispensável a prévia manifestação do Ministério Público, senão para a obtenção da autorização para proceder a internação, para a nomeação de curador especial (artigo 9º, II, CPC e artigo 142, ECA).

Alguns outros cuidados devem ser considerados, especialmente quanto ao local de permanência e necessidade de acompanhamento, conforme explicado abaixo.

LOCAL DE PERMANÊNCIA DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES EM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA:

No que diz respeito à permanência de crianças e adolescentes no mesmo ambiente hospitalar que pacientes adultos, devem ser considerados dois aspectos principais: 1) a peculiaridade da fase de desenvolvimento da criança e a necessidade de sua prioritária proteção; e, 2) o direito a uma intervenção terapêutica não excludente.

Dentro do espírito protetivo sobre o qual se baseia o ECA, a presunção é a da existência de maior risco à população infanto-juvenil, diante de possíveis situações de conflitos e de conseqüências de episódios violentos nas enfermarias. Assim, crianças e adolescentes devem ser mantidos em áreas especialmente destinadas a esta população, separados dos adultos. Crianças e adolescentes devem também, sempre que possível, estar separados de acordo com a sua faixa etária, o seu grau de desenvolvimento físico e a maturidade psíquica de cada um, além, é claro, do critério do gênero (masculino/feminino).

Ocorre que, a critério médico, devidamente fundamentado e expresso, conforme a situação concreta, poderá haver exceções a serem consideradas e autorizadas pelo responsável legal do paciente (na hipótese de internação voluntária ou involuntária) ou do próprio juízo (no caso de internação compulsória). Estas exceções devem ser consideradas, sempre e unicamente, no interesse da criança ou do adolescente, e jamais do ponto de vista do interesse do estabelecimento de saúde ou de outrem, visto que o interesse prevalente é da criança ou adolescente, como decorrência dos princípios da Proteção Integral, da Prioridade Absoluta e do Melhor Interesse.

Portanto, é vedada a permanência de crianças e adolescentes em leitos hospitalares psiquiátricos situados na mesma área de abrigamento (quarto, enfermaria ou ala) de adultos, e mesmo a convivência em atividades recreativas ou terapêuticas em ambientes comuns. Porém, quando forem indicadas pelo médico, e devidamente registradas em laudos, como providências úteis ao tratamento em si, sob o ponto de vista do estrito interesse da saúde do paciente (criança e do adolescente), e desde que haja a prévia autorização de quem de direito (do responsável, na internação voluntária ou involuntária, ou do Juiz de Direito, na internação compulsória), poderá haver exceções a essa regra. No que diz respeito a toda e qualquer exceção à regra, de que menores de idade portadores de transtornos mentais devem ficar em ambiente terapêutico diferenciado, estas somente poderão vir a ser admitidas após a avaliação e a recomendação médica quanto à conveniência e segurança da permanência de menores de idade no mesmo ambiente que outros pacientes, mediante autorização do responsável legal (internação voluntária) e judicial (internação involuntária e compulsória).

DIREITO DE ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRATAMENTO:

O artigo 12 do ECA diz que:

"Art. 12. Os estabelecimentos de atendimento à saúde deverão proporcionar condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente."

A razão para a permanência do acompanhante junto à criança ou o adolescente internado para tratamento de saúde é o auxílio que esta presença pode representar para a recuperação da saúde do paciente, além de fiscalizar o tratamento propriamente dito. Via de regra, esse direito (do paciente) deve ser resguardado.

Porém, é possível que existam casos em que, por questões estritamente terapêuticas e devidamente justificadas em laudo médico circunstanciado, a presença de acompanhante seja prejudicial ao tratamento. Sendo esta uma exceção, deverá ser solicitada a autorização judicial para que tal direito venha a ser suspenso, pelo prazo indicado no parecer médico.

É recomendável que o laudo que esteja indicando a internação já aponte também as condições do local onde deverá permanecer e de acompanhamento do paciente, inclusive a sua supressão se for o caso, de forma justificada, em ambas as hipóteses.

Para maiores esclarecimentos sobre as condições e cuidados necessários para proceder à internação psiquiátrica de crianças e adolescentes, sugere-se a consulta ao site:

http://www.mp.go.gov.br/drogadicao/htm/drg_art06.htm."

Este é o nosso parecer, s.m.j.

Conselheiro Mauro Gomes Aranha de Lima

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE SAÚDE MENTAL EM 08.07.2011.

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 12.08.2011.
HOMOLOGADO NA 4.438ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 16.08.2011.