Pareceres

Consulta    nº  43.902/10

Assunto:  Se o procedimento implante de eletrodos cerebrais profundos para tratamento de distonia muscular cervical é experimental ou não.

Relator:  Conselheiro Luiz Alberto Bacheschi.

Ementa: A ECP do globo pálido para distonia cervical não pode ser considerado um procedimento experimental. Todavia, tal procedimento só deve ser realizado em serviços que contem com a atuação de profissionais experientes na área de transtornos do movimento e em pacientes refratários ao tratamento clínico com toxina botulínica.

A presente Consulta foi enviada a este Regional pelo consulente Dr. A.J.D., questionando o CREMESP se o procedimento implante de eletrodos cerebrais profundos para tratamento de distonia muscular cervical é experimental ou não.

PARECER

O uso de tratamento cirúrgico para distonia tem sido reservado para os casos de maior gravidade e que sejam pouco responsivos ao tratamento farmacológico.  Mais recentemente, o surgimento da terapia com implantes de eletrodos para estimulação cerebral profunda (ECP), permitiu que procedimentos bilaterais pudessem ser feitas com maior eficácia do que procedimentos unilaterais e com baixo risco de seqüelas neurológicas definitivas.  No caso da distonia cervical a preferência tem sido para ECP do globo pálido interno bilateral. 

Por ser um tratamento relativamente novo e ainda muito dispendioso, não há séries de pacientes muito grandes que permitam conclusões definitivas a respeito do tema. Revimos o assunto na literatura médica dos últimos quatro anos e encontramos  algumas séries de pacientes.

Kiss et AL, em um estudo multicêntrico do Canadá, realizaram o procedimento (ECP palidal) em 10 pacientes com distonia cervical grave, crônica e resistente à medicação. A melhora dos escores da escala específica para distonia cervical foi significativa em relação à avaliação pré-cirúrgica [1]. 

Hunget al, também no Canadá, avaliaram dez pacientes com distonia cervical não responsivos ao tratamento clínico que foram submetidos a ECP do globo pálido interno e foram seguidos por 31,9 meses,  A melhora das escalas de distonia cervical foram da ordem de 50 a 59% e se sustentaram ao longo do tempo [2].
Cacciola et al, em Liverpool, no Reino Unido, relataram a experiência de longo prazo (37,6 meses) da ECP em 4 pacientes com distonia cervical refratária ao tratamento clínico.  A melhora induzida pelo procedimento é da ordem de 68,1% em relação à linha de base e se sustenta ao longo do tempo [3].

Em janeiro de 2011, a Federação Européia das Sociedades Neurológicas (EFNS), ao estabelecer diretrizes para o tratamento das distonias, afirma literalmente em relação à distonia cervical: "A toxina botulínica tipo A é o tratamento de escolha para o tratamento da distonia cervical... A estimulação cerebral profunda (ECP) do globo pálido pode ser considerada uma boa opção... se o tratamento com toxina botulínica tiver falhado. A ECP é menos efetiva em casos de distonia secundária e só deve ser realizada em serviços especializados e com equipes multidisciplinares" [4].

Em nossa opinião, a ECP do globo pálido para distonia cervical não pode ser considerado um procedimento experimental. Todavia, tal procedimento só deve ser realizado em serviços que contem com a atuação de profissionais experientes na área de transtornos do movimento e em pacientes refratários ao tratamento clínico com toxina botulínica.

Este é o nosso parecer, s.m.j.

  
Conselheiro Luiz Alberto Bacheschi

Referências:
 
1. Kiss ZH, Doig-Beyaert K, Eliasziw M et al. The Canadian multicentre study of deep brain stimulation for cervical dystonia.  Brain2007;130(pt11):2679-2686.

2. Hung SW, Hamani C, Lozano AM, Poon YY, Piboolnurak P, Miyasaki JM, Lang AE, Dostrovsky JO, Hutchison WD, Moro E.  Long-term outcome of bilateral pallidal deep brain stimulation for primary cervical dystonia.  Neurology2007;68:457-459.

3. Cacciola F, Farah JO, Eldridge PR, Byme P, Varma TK. Bilateral deep brain stimulation for cervical dystonia: long-term outcome in a series of 10 patients. Neurosurgery2010;67:957-963.

4. Albanese A, Asmus F, Bhatia KP et al. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol2011;18:5-18.

APROVADO NA 4.405ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 03.06.2011.
HOMOLOGADO NA 4.408ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 07.06.2011.