Pareceres

Consulta nº 5.655/18

Assunto: Se é direito do paciente ser encaminhado a outro especialista, mesmo que o médico de família discorde desse encaminhamento.

Relatores: Conselheiro João Ladislau Rosa; Dr. Gustavo Gusso e Dra. Milena Seoane, membros da Câmara Técnica de Medicina da Família e Comunidade.

Ementa: O médico de família não deve, portanto, encaminhar a um especialista apenas pelo desejo do paciente, mas sim, com base no tripé da Medicina Baseada em Evidências, podendo negar-se a realizar um encaminhamento desde que justifique tal medida, comunique ao paciente de forma clara, assertiva e centrada na pessoa, e registre a decisão no prontuário seguindo as Resoluções específicas do Conselho Federal de Medicina.

O consulente, Dr. T.G.T., consulta ao CREMESP se é direito do paciente ser encaminhado a outro especialista, mesmo que o médico de família discorde desse encaminhamento. 

PARECER

Um médico toma inúmeras decisões durante uma consulta. O processo decisório envolve a Lei de Probabilidades Condicionantes descrita por Thomas Bayes. Segundo o teorema que carrega o sobrenome deste matemático "o valor preditivo depende da probabilidade pré-teste". Desta forma, quando a população submetida a um teste tem alta prevalência da condição a ser testada, temos o aumento do valor preditivo e diminuição do número de falsos positivos, por exemplo. Os autores Vicente Ortún e Juan Gérvas exemplificam a complexa fórmula do teorema da seguinte maneira:

"Se os médicos generalistas aumentam a probabilidade da enfermidade dos pacientes referenciados aos especialistas de 1 a 10% e aceitamos que estes empreguem provas de 95% de sensibilidade e 90% de especificidade. O Valor Preditivo Positivo passa de 8,7 a 51,3%."

Um teste pode ser a anamnese, o exame físico, o exame complementar, ou uma combinação de dois ou três destes elementos. Ou seja, a própria consulta médica pode ser entendida como um teste e o diagnóstico contêm sensibilidades e especificidades que dependem do treinamento do profissional. O valor preditivo melhora quanto maior a prevalência de problemas relacionados à especialidade ou subespecialidade do médico assistente.   

No Código de Ética Médica vigente, logo no Capítulo I, dos Princípios Fundamentais, consta no item XXI:

Código de Ética Médica: 

"Princípios Fundamentais:

XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas."

Ou seja, um encaminhamento desnecessário poderá colocar um paciente em contato com um médico cuja expertise não é adequada para o diagnóstico e tratamento da condição investigada ou suspeita, e portando o valor preditivo é baixo, o que configuraria um risco aos dois. Por isso, sistemas de saúde hierarquizados onde os generalistas exercem a função de filtro de forma científica e qualificada tem melhores resultados clínicos. Neste sentido, John Fry, um lendário médico de família inglês em um emblemático artigo escreveu ao explicar o fracasso de sistemas de saúde sem filtro que "os médicos de família devem proteger seus pacientes dos especialistas inapropriados, e os especialistas de pacientes inapropriados"

Ainda no Código de Ética Médica, no Capítulo II dos Direitos dos Médicos, no item II consta: "indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas às práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente", reforçando o caráter científico da atuação médica. 

Já no Capítulo V, da Relação com Pacientes e Familiares, o artigo 32 veda o médico a "deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e ao seu alcance, em favor do paciente".  Isso implica que no caso de um desejo do paciente pelo encaminhamento e uma incerteza diagnóstica de tal monta que impossibilita uma mensuração mesmo que aproximada do valor preditivo, seria lógico e cientificamente aceitável fazer o encaminhamento. 

Mesmo assim, os autores Juan Gérvas e Mercedes Perez alertam quanto à "ética da negativa" que definem como "um compromisso de resposta sensata e firme para as expectativas excessivas e a renúncia a promoção do consumismo na saúde" e a "ética da ignorância", ou seja, o ato do médico de "compartilhar com pacientes, gerentes, políticos, e sociedade em geral a sua ignorância".

Vale ressaltar que o Método Clínico Centrado na Pessoa, que constitui prática essencial do médico de família e comunidade, é importante na elaboração de um plano comum bem como na compreensão das expectativas da pessoa quanto ao desejo por uma conduta sem base científica. Deve, portanto, ser utilizada quando for necessária uma negociação de um plano terapêutico.  

CONCLUSÃO

À luz da ciência um encaminhamento a um especialista representa uma conduta médica semelhante à solicitação de exames, com potenciais riscos e benefícios. Por isso deve ser realizada com base na melhor evidência científica disponível. A própria Medicina Baseada em Evidências estabelece um tripé entre as melhores evidências disponíveis, a experiência do profissional e a escolha do paciente.

Desta forma, um encaminhamento não difere no processo decisório de um tratamento ou de uma solicitação de exame. O médico de família não deve, portanto, encaminhar a um especialista apenas pelo desejo do paciente, mas sim, com base no tripé da Medicina Baseada em Evidências, podendo negar-se a realizar um encaminhamento desde que justifique tal medida, comunique ao paciente de forma clara, assertiva e centrada na pessoa, e registre a decisão no prontuário seguindo as resoluções específicas do Conselho Federal de Medicina.

Este é o nosso parecer, s.m.j.

Conselheiro João Ladislau Rosa

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE MEDICINA DA FAMÍLIA E COMUNIDADE, REALIZADA EM 28.03.2018
APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 15.06.2018.
HOMOLOGADO NA 4.845ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 19.06.2018.