Pareceres

Consulta nº 4.737/15

Assunto: Cobrança da segunda assinatura no Atestado de Óbito em caso de cremação.

Relator: Conselheiro Aizenaque Grimaldi de Carvalho, Dr. Nelson Bruni Cabral de Freitas e Dr. Luiz Frederico Hoppe, Membros da Câmara Técnica de Medicina Legal.

Ementa: A retirada de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos, de pacientes ou cadáveres, é Ato Médico, devendo ser realizado por médico. O procedimento é obrigatório nos casos de cremação do cadáver, sendo, nestes casos, de caráter privado e particular. O dispositivo não pode ser reutilizado e, portanto, não deverá ser entregue aos responsáveis ou representantes legais do falecido. O descarte destes dispositivos, na qualidade de resíduo hospitalar contaminado e poluente, deverá ser efetuado pelo serviço, ou profissional de saúde, que realizou sua retirada.

O Consulente, Dr. J. L. C. B., Diretor Clínico de hospital beneficente do interior do Estado de São Paulo, questiona este E. Conselho Regional de Medicina acerca da responsabilidade da retirada de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos de cadáveres, ser ou não ato médico, bem como se o procedimento enseja cobrança de honorários médicos.

PARECER

Considerando que a Resolução SS - 28, de 25 de fevereiro de 2013, da Secretaria da Saúde de São Paulo, que "Aprova Norma Técnica que Disciplina os Serviços de Necrotério, Serviço de Necropsia, Serviço de Somatoconservação de Cadáveres, Velório, Cemitério e as Atividades de Exumação, Cremação e Transladação, e dá Outras Providências", consigna:

(...)

"14.6. Os cadáveres devem ser cremados sem marcapasso ou outro dispositivo similar, para evitar o risco de explosões no forno crematório".

"14.6.1. No caso de corpo com marcapasso ou outro dispositivo similar, o serviço de cremação deve informar os familiares sobre a necessidade de remoção do equipamento".

Considerando a Resolução ANVISA "RE N° 2605, DE 11 DE AGOSTO DE 2006", que compõe a "LISTA DE PRODUTOS MÉDICOS ENQUADRADOS COMO DE USO ÚNICO PROIBIDOS DE SER REPROCESSADOS", que consigna:

(...)

"52. Produtos implantáveis de qualquer natureza como: cardíaca, digestiva, neurológica, odontológica, oftalmológica, ortopédica, otorrinolaringológica, pulmonar, urológica e vascular".

Considerando a "RESOLUÇÃO - RDC Nº 15, DE 15 DE MARÇO DE 2012", que dispõe sobre requisitos de boas práticas para o processamento de produtos para saúde, e dá outras providências, que consigna:

(...)

"Art. 108 No CME Classe II, os produtos para saúde oriundos de explantes devem ser submetidos ao processo de limpeza, seguida de esterilização".

"§ 1º Após o processo de esterilização, estes explantes podem ser considerados como resíduos sem risco biológico, químico ou radiológico e devem ficar sob guarda temporária em setor a ser designado pelo Comitê de Processamento de Produtos para Saúde ou do Responsável Legal pela empresa processadora".

"§ 2º Os explantes constituídos de componentes desmontáveis, após a esterilização, não devem ser acondicionados na mesma embalagem, de forma a impedir a remontagem do produto".

"Art. 109 Os explantes tratados e o instrumental cirúrgico considerado inservível podem ser encaminhados para reciclagem, desde que a empresa que recebe o material seja licenciada para proceder à reciclagem destes materiais e o serviço de saúde mantenha registro dos itens que foram encaminhados à empresa".

"Parágrafo único. É proibida a entrega deste material às cooperativas de catadores ou empresas que recolhem materiais inservíveis denominadas de "ferro velho".

"Art. 110 O material explantado poderá ser entregue ao paciente mediante solicitação formal".

"§ 1º Admite-se pedido de encaminhamento dos explantes tratados para fins de estudo ou análise, por solicitação do fabricante do produto ou instituições de pesquisa ou ensino, mediante autorização do paciente".

"§ 2º A entrega dos explantes deverá ser precedida de assinatura de termo de recebimento e responsabilidade e a embalagem de esterilização deverá ser rompida e retida antes da entrega".

Considerando que a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM - 2016 -, prevê honorários médicos em face da retirada de marcapassos classificando tal procedimento sob os códigos "MARCAPASSO 3.09.04.00-5" e "3.09.04.11-0"; "Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador)"; "Porte 8A", sendo, portanto, procedimento que enseja pagamento de honorários.

Considerando a Resolução CFM nº 1.931, de 17 de setembro de 2009, que Aprova o Código de Ética Médica, que consigna:

"É vedado ao médico":

(...)

"Art. 64. Agenciar, aliciar ou desviar, por qualquer meio, para clínica particular ou instituições de qualquer natureza, paciente atendido pelo sistema público de saúde ou dele utilizar-se para a execução de procedimentos médicos em sua clínica privada, como forma de obter vantagens pessoais".

"Art. 65. Cobrar honorários de paciente assistido em instituição que se destina à prestação de serviços públicos, ou receber remuneração de paciente como complemento de salário ou de honorários".

Considerando a consulta formulada por nós à Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, em que obtivemos a resposta que se segue:

"A Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo consultou os seus principais cardiologistas e arritmistas e concluímos que o marcapasso, assim como todos os dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis, devem ser retirados do corpo a ser cremado pelo risco de explosão. Isso já está na legislação e todos os crematórios previnem o responsável, que deverá providenciar a retirada do dispositivo. Quanto à contaminação, não conhecemos locais específicos de descarte, entretanto estamos certos que o potencial de poluição é menor que uma pilha comum, já que os componentes e a bateria dos marcapassos estão hermeticamente fechados. É importante ressaltar que pela legislação brasileira, um dispositivo retirado do cadáver é proibido de ser reimplantado em humanos vivos".

Considerando a consulta formulada por nós ao Centro de Vigilância Sanitária da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, em que obtivemos a resposta que se segue:

"Não é permitida a reutilização de marcapassos, nos termos da Resolução ANVISA RE nº 2605/2006"

"A destinação dos resíduos de marcapassos retirados de cadáveres deve atender à Resolução - RDC nº15/2012, que regulamenta o descarte de explantes de modo geral, particularmente o disposto nos artigos 108 a 110".

"O procedimento de remoção de marcapassos do cadáver não faz parte das atividades permitidas para serviços funerários, devendo ocorrer nos serviços de saúde ou de necropsia".

Em face do acima consignado, analisadas as normas legais, éticas e pareceres das entidades pertinentes, conclui-se quanto à remoção de marcapassos de cadáveres, que:

1. É obrigatória, nos casos de cremação;

2. Trata-se de Ato Médico, a ser realizado por médico, posto referir-se a material potencialmente infectado e de descarte - na qualidade de resíduo de serviço de saúde -, podendo expor o profissional que o retira a riscos ocupacionais, bem como a população e o meio ambiente à contaminação e poluição;

3. O procedimento de retirada de marcapasso é previsto na CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - 2016 -, portanto é procedimento que enseja o pagamento de honorários médicos;

4. Trata-se de procedimento de caráter particular, pois a cremação do cadáver é de escolha da pessoa, quando em vida, ou de seus responsáveis ou representantes legais, quando de sua morte, não sendo obrigação e ônus do Estado realizar tal procedimento;

5. Deve ser providenciada mediante contratação particular de prestação de serviços médicos, pelos representantes ou responsáveis legais do falecido;

6. Pelas características do material que foi retirado de cadáver, poluente e contaminado, e pelo fato de ser proibida sua comercialização e reutilização, é vedada a entrega do dispositivo aos responsáveis ou representantes legais do falecido;

7. A responsabilidade do descarte do dispositivo explantado é do serviço de saúde ou do médico que procedeu à retirada do marcapasso;

8. Por se tratar de procedimento de caráter particular e privado, em face do consignado nos artigos 64 e 65 do Código de Ética Médica, é vedada a retirada de dispositivos implantados de qualquer natureza, de cadáveres, pelos médicos servidores públicos que se encontrarem em serviço, ou que tenham realizado qualquer procedimento no paciente falecido, ou no cadáver, em face do qual será realizado o explante.

Este é o nosso parecer, s.m.j.

Conselheiro Aizenaque Grimaldi de Carvalho

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE MEDICINA LEGAL, REALIZADA EM 10.08.2017.
APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 01.09.2017.
HOMOLOGADO NA 4.796ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 05.09.2017.