Pareceres


Nova Pesquisa | Voltar
Enviar por e-mail | Imprimir apenas a ficha | Imprimir o parecer com a ficha

PARECER Órgão: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
Número: 22538 Data Emissão: 04-04-2017
Ementa: O uso terapêutico do colírio de atropina para controle da progressão de miopia em crianças é reconhecido cientificamente e possui eficácia comprovada.

Imprimir apenas a ficha


Imprimir o parecer com a ficha
 

Consulta nº 22.538/17

 

Assunto: Comprovação da eficácia e reconhecimento científico do uso oftalmológico do colírio de atropina a 0,01% para o controle da progressão de miopia em crianças.

Relator: Conselheiro Adamo Lui Netto.


Ementa: O  uso terapêutico do colírio de atropina para controle da progressão de miopia em crianças é reconhecido cientificamente e possui eficácia comprovada.

 

O consulente, Dr. A.D.R., Coordenador Médico do SAMU em cidade do interior de São Paulo,  solicita parecer do CREMESP acerca das declarações do Secretário de Saúde da cidade, em um jornal local, sobre a colocação de médicos estrageiros do programa "Mais Médicos", do Governo Federal, junto ao SAMU.

 

PARECER

 

A Consulta foi encaminhada à Câmara Técnica de Oftalmologia do Cremesp que elaborou o seguinte parecer:

Globalmente, a miopia é a causa principal de perda visual para longe, afetando 1,4 bilhões ou 27% da população mundial, em 2010 [1]. O número de pessoas com miopia deverá continuar crescendo, tanto em número absoluto como em porcentagem da população. Em certos grupos etários, de muitos países asiáticos, a prevalência da miopia está acima de 80%.  Atualmente, entre adolescentes e adultos jovens da Coreia, Taiwan e China, a prevalência da miopia está entre 84% e 97% [2-4]. Existem evidências de que o aumento da prevalência é acompanhado pelo aumento da intensidade da miopia [3]. Vitale e colaboradores [5], nos Estados Unidos da América (EUA), encontraram que a prevalência da miopia moderada (definida como entre -2,00 D e -7,90 D), praticamente dobrou (foi de 11,4%, em 1971-1972, para 22,4%, em 1999-2000) e a prevalência de alta miopia (definida como mais alta que -8.00 D), aumentou oito vezes durante o mesmo período (foi de 0,2% a 1,6%).  A prevalência global da alta miopia (comumente definida como igual ou maior que -5,00D) era de 2,9% (224 milhões de pessoas) em 2010 [1]. 

A alta miopia está associada com aumento do risco de desenvolvimento de condições que ameaçam a visão, como a degeneração macular miópica, retinosquise, estafiloma posterior, glaucoma, descolamento de retina, e catarata [6,7]. A prevalência de perda visual por miopia patológica, nos estudos europeus, está entre 0,1% e 0,5% e, entre 0,2% e 1,4%, nos estudos asiáticos [7]. Yamada e colaboradores, em 2010, em estudo realizado com população japonesa, verificaram que 12,2% da deficiência visual foram causadas por miopia patológica [8]. A degeneração macular miópica foi a principal causa de cegueira monocular em Tajimi, Japão [9] e, atualmente, está liderando as novas causas de cegueira em Xangai, China [10]. 

Por todas estas razões, atualmente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elegeu a miopia como uma de suas cinco prioridades e a inseriu no programa "Iniciativa Global para eliminação da cegueira evitável" [11]. Além do impacto do custo da correção da miopia, há ainda o risco de perda visual por outras doenças oculares mais prevalentes nos míopes, como o glaucoma, catarata e descolamento de retina [6-11]. 

O Brasil, com 201 milhões de habitantes, tem a população míope estimada entre 22 e 72 milhões de indivíduos, e entre 2 e 7 milhões de pessoas com miopia degenerativa [12]. Sem intervenções para controlar o progresso da miopia, a prevalência da miopia patológica deverá continuar aumentando. Atualmente, sua prevalência global é da ordem de 3% e, uma proporção muito alta destas pessoas desenvolverão neovascularização coroidal miópica que é a causa principal de perda visual progressiva [7]. 

HISTÓRICO 

A miopia manifesta-se na infância, mais comumente entre os 7-10 anos de idade e, tipicamente, progride por muitos anos [12-14]. A explosão global da incidência de miopia e, consequentemente, da miopia patológica e de suas complicações, têm contribuído para o desenvolvimento de estratégias eficazes e seguras para controlar a taxa de progressão da miopia [15]. 

No presente momento, estratégias farmacológicas que empregam bloqueadores colinérgicos muscarínicos têm sido mais efetivas no controle da progressão da miopia em crianças [14-19]. O uso tópico do colírio de atropina, um poderoso antagonista muscarínico, tem diminuído a taxa anual de progressão da miopia em crianças, em mais de 70% [14-19]. É clinicamente significante que o controle da progressão da miopia ocorra pela diminuição da taxa do alongamento ocular (comprimento axial) [14-19]. 

Chia e colaboradores [16] publicaram os resultados de cinco anos de tratamento de crianças com colírio de atropina para o controle da progressão da miopia. No estudo, as crianças usaram a atropina nas concentrações de 0,5%, 0,1%, e 0,01% durante dois anos, e após um ano de washout, voltaram a usar a atropina na concentração de 0,01% por mais dois anos.  As crianças tratadas com a atropina nas concentrações de 0,5% e 0,1% apresentaram maior taxa de progressão da miopia no ano de washout (efeito rebote). As crianças que receberam atropina na concentração de 0,01% apresentaram menor efeito rebote durante o ano de washout, e manifestaram eficácia no controle da progressão da miopia nos dois anos de uso após o ano de washout, com marcada redução dos efeitos adversos que requereram, inclusive, o uso de lentes fotocromáticas enquanto o tratamento empregava as doses mais altas de atropina (0,5% e 0,1%). O controle da progressão da miopia reveste-se de notável importância clínica devido aos altos riscos de perda funcional da visão associada com a miopia patológica ou alta miopia [20]. 

SEGURANÇA DO MÉTODO

Huang e colaboradores [21], em 2016, publicaram meta-analise com o objetivo de investigar a eficácia e comparar a efetividade de 16 intervenções no controle da progressão da miopia em crianças. Os seus principais achados foram os seguintes: 

1. Alta dose de atropina (1% e 0,5%), moderada dose de atropina (0,1%), e baixa dose de atropina (0,01%) mostraram efeitos claros no controle da miopia (todos estatisticamente significantes); pirenzepina, ortoceratologia, lentes de contato que modificam o defocus periférico, ciclopentolato e lentes oftálmicas bifocais prismáticas mostraram efeitos moderados (todos estatisticamente significantes, exceto para o ciclopentolato e lentes oftálmicas bifocais prismáticas); lentes oftálmicas progressivas, lentes oftálmicas bifocais, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico e mais atividades outdoor, mostraram efeitos fracos (somente lentes oftálmicas progressivas, apresentaram efeito estatisticamente significante); lentes de contato rígidas gas-permeáveis, lentes de contato gelatinosas, lentes oftálmicas hipocorrigidas, e timolol foram ineficazes (todas sem efeito estatiscamente significante). 

2. Alta dose de atropina (1% e 0,5%) foi significantemente superior às outras intervenções exceto moderada dose de atropina (0,1%) e baixa dose de atropina (0,01%). Comparações pareadas entre lentes oftálmicas bifocais, ciclopentolato, mais atividades outdoor, ortoceratologia, lentes oftálmicas progressivas, lentes oftálmicas bifocais prismáticas, lentes de contato que modificam o defocus periférico, lentes oftálmicas que modificam o defocus periférico, e pirenzepina, não mostraram diferenças significantes, exceto o benefício da ortoceratologia sobre lentes oftálmicas progressivas. Lentes de contato rígidas gas-permeáveis lentes de contato gelatinosas, timolol, e lentes oftálmicas hipocorrigidas foram inferiores às outras intervenções, sem diferenças significativas dentro deste grupo. 

3. Crianças asiáticas pareceram ter maior benefício do tratamento que crianças brancas, e a maioria das intervenções perdeu efeito a partir do segundo ano.

Segundo os autores [21], ensaios clínicos prévios sugeriram, com exceção do timolol, que os tratamentos com atropina mostraram a mais alta eficácia, o que é consistente com os resultados desta meta-análise [22]. 

Não está ainda claro como a atropina reduz a progressão da miopia. Estudos iniciais sugeriram que o controle ocorreria por efeitos da atropina na acomodação do cristalino, enquanto estudos recentes mostram efeitos da atropina por via não acomodativa na retina e esclera [23,24].

Os efeitos colaterais das altas doses de atropina (glare, fotofobia e visão de perto borrada) e o efeito rebote após a interrupção do de seu uso, restringiu o emprego clínico generalizado desta terapêutica [19,25]. Contudo, a experiência clínica mostrou que o uso de baixa dose de atropina (0,01%) foi uma das mais efetivas intervenções identificadas nesta análise e que o seu uso praticamente não induziu sintomas clínicos [16]. Além disso, a baixa dose não está associada com a magnitude do efeito rebote observada com as altas doses de atropina. Isto faz do uso da baixa dose de atropina (0,01%) a estratégia definitiva candidata ao tratamento da progressão da miopia, embora os seus resultados precisem ainda ser replicados em outras populações. 

CRITÉRIOS DE USO, CONTROLE E COMPLICAÇÕES

Estudos atuais têm demonstrado que o uso tópico de baixa dose de atropina (1 gota, 1xdia, atropina a 0,01%) em crianças é efetivo no controle da progressão da miopia e é seguro, uma vez que o seu uso nesta concentração praticamente não induz sintomas clínicos [16]. Os efeitos colaterais observados com o uso de doses mais altas de atropina (1%, 0,5% e 0,1%) foram glare, fotofobia e dificuldade de leitura de perto. Eventuais efeitos colaterais que possam ocorrer durante o uso prolongado da atropina a 0,01%, como desconforto, hiperemia, lacrimejamento e embaçamento visual serão temporários e desaparecerão com a interrupção do uso da medicação. Portanto, o uso de baixa dose de atropina (0,01%) é uma das mais efetivas intervenções para o controle de progressão de miopia em crianças e o seu uso praticamente não induz sintomas clínicos. Além disso, o uso de baixa dose de atropina (0,01%) não está associado com a magnitude do efeito rebote observado com as altas doses de atropina (1%, 0,5% e 0,1%). Isto faz do uso da baixa dose de atropina (0,01%) a estratégia definitiva candidata ao tratamento do controle da progressão da miopia, embora os seus resultados precisem ser replicados em outras populações. 

PERFIL DO CANDIDATO AO TRATAMENTO COM ATROPINA

1.Idade: crianças a partir de 5 anos de idade, portadoras de miopia igual ou maior que -0,75D. O tratamento é feito com a instilação de 1 gota por diária à noite do colírio de atropina (0,01%). 

2.Tempo de uso: até o final da puberdade, quando a miopia comumente estabiliza. 

Chia et al [16] mostraram que depois de cinco anos de uso, as crianças usando baixas doses de atropina em gotas  (0,01%) eram as menos míopes quando comparadas com as crianças tratadas com doses mais elevadas; que o uso de 1 gota por dia do colírio de atropina a 0,01% diminuiu a progressão da miopia em 50% em comparação com as crianças que não foram tratadas com a medicação em um estudo anterior; que o uso da atropina (0,01%) foi seguro o suficiente para ser usado em crianças de 6 a 12 anos, por até cinco anos, embora mais estudos sejam necessários. A atropina (0,01%) causando dilatação (midríase) mínima da pupila (inferior a 1 mm), minimizou a sensibilidade à luz, experimentada em concentrações mais elevadas. As crianças, também, não experimentaram a perda da visão de detalhes com o medicamento de baixa dosagem.

-Exame oftalmológico pré-tratamento deve incluir:  

-Avaliação clínica oftalmológica completa. 

-Acuidade visual com e sem correção. 

-Refração (sob cicloplegia).

-Biomicroscopia. 

CONCLUSÃO

A miopia aumentou significativamente em todo o mundo ao longo das últimas décadas e é hoje uma das principais causas de deficiência visual globalmente. Nos Estados Unidos da América, estima-se que 42% da população sejam míope, 25% acima do que era registrado nos anos 70 [26].  Os países asiáticos desenvolvidos apresentam taxas de miopia de 80-90% entre os jovens adultos [2-4].  Segundo dados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, o Brasil, com 201 milhões de habitantes, tem a população míope estimada entre 22 e 72 milhões de indivíduos, e entre 2 e 7 milhões de pessoas com miopia degenerativa [12]. Portanto, sem intervenções para controlar o progresso da miopia, a prevalência de miopia patológica deverá continuar aumentando. Atualmente, sua prevalência global é da ordem de 3% e, uma proporção muito alta destas pessoas desenvolverão neovascularização coroidal miópica que é a causa principal de perda visual progressiva [7].  

Para ajudar a combater este grave e sério problema de saúde pública, a comunidade oftalmológica de todo o mundo, conta hoje, com o uso do colírio de atropina na concentração de 0,01%. O efeito do uso de 1 gota diária      do colírio de atropina (0,01%)  no controle de progressão de miopia em crianças tem na literatura médica consultada, comprovação de sua eficácia e sobretudo de sua segurança.  Portanto, concluímos que o uso do colírio de atropina (0,01%) no controle da progressão de miopia em crianças é de eficácia comprovada e reconhecida cientificamente. 

 

Este é o nosso parecer, s.m.j.


Conselheiro Adamo Lui Netto


APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 24.03.2017.
HOMOLOGADO NA 4.772ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 04.04.2017.


REFERÊNCIAS

1. Holden BA, Wilson DA, Jong M, Sankaridurg P, Fricke TR,  Smith III EL, Resnikoff. S Myopia: a growing global problem with sight-threatening complications. Comm Eye Health 2015;  28: 35. 

2. Lin LL, Shih Y F, Hsiao CK and Chen CJ. Prevalence of myopia in Taiwanese schoolchildren: 1983 to 2000. Ann Acad Med Singapore. 2004;33: 27-33.

3. Wang TJ, Chiang TH, Wang TH, Lin LLK and Shih YF. Changes of the ocular refraction among freshmen in National Taiwan University between 1988 and 2005. Eye 2008;23: 1168-1169.

4. Jung SK, Lee JH, Kakizaki H and Jee D. Prevalence of myopia and its association with body stature and educational level in 19-year-old male conscripts in Seoul, South Korea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53: 5579-5583.

5. Vitale S, Sperduto RD and Ferris III FL. Increased prevalence of myopia in the United States between 1971-1972 and 1999-2004. Arch Ophthalmol 2009;127: 1632-1639.

6. Spaide RF, Ohno-Matsui K and Yannuzzi LA. Pathologic Myopia. New York: Springer Science and Business Media, 2014.

7. Wong TY, Ferreira A, Hughes R, Carter G and Mitchell P. Epidemiology and disease burden of pathologic myopia and myopic choroidal neovascularization: an evidence-based systematic review. Am J Ophthalmol 2014;157, 9-25.

8. Yamada M et al. prevalence of visual impairment in the adult japanese population by cause and severity and future projections. Ophthal Epidemiol 2010;17: 50-57.

9. Iwase A et al. prevalence and causes of low vision and blindness in a japanese adult population: the Tajimi Study. Ophthalmology 2006;113: 1354-1362.

10. Wu L, Sun X, Zhou X and Weng C. Causes and 3-year-incidence of blindness in Jing-An District, Shanghai, China 2001-2009. BMC Ophthalmol 2011;11: 10.

11. The WHO global action plan 2014-2019. acessado 10/07/2016 http://www.iapb.org/advocacy/who-action-plan

12. Avila M, Alves MR, Nishi M. As condições de saúde ocular no Brasil. acesso 10/07/2016. http://www.cbo.net.br/novo/publicacoes/Condicoes_saude_ocular_IV.pdf

13. Goss DA, Winkler RL. Progression of myopia in youth: Age of cessation. Am J Optom Physiol Opt.1983; 60:651-658. 

14. Hirsch MJ. The changes in refraction between the ages of 5 and 14 -theoretical and practical considerations. Am J Optom Arch Am Acad optom. 1952; 29:445-459. 

14. Smith III EA. Optical treatment strategies to slow myopia progression: Effects of the visual extent of the optical treatment zone. Exp Eye Res. 2013; 114: 77-88. 

15 Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS, Cotter SA, Mutti DO, Twelker JD. Interventions to slow progression of myopia in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011b; 12:1-121.

16. Chia A, Lu QS, Tan D. Five-year clinical trial on atropine for the treatment of myopia 2: myopia control with atropine 0.01% eyedrops. Ophthalmology 2015 Aug 11. pii: S0161e6420(15) 00675-2. http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2015.07.004. [Epub ahead of print]. 

17. Fang YT, Chou YJ, Pu C, et al. Prescription of atropine eye drops among children diagnosed with myopia in Taiwan from 2000 to 2007: a nationwide study. Eye (Lond) 2013;27:418-24. 

18. Chua WH, Balakrishnan V, Wen L, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia. Ophthalmology 2006;113:2285-91.

19. Tong L, Huang XL, Koh AL, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmology 2009;116:572-9.

20. Morgan IG, Ohno-Matsui K, Saw SM. Myopia. Lancet 2012;379:1739-48. 6.

21. Huang J, Wang Q, et al. Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children A Network Meta-analysis. Ophthalmology  2016; 123(4): 697-708.

22. Jensen H. Myopia progression in young school children. A prospective study of myopia progression and the effect of a trial with bifocal lenses and beta blocker eye drops. Acta Ophthalmol Suppl 1991;1-79.

23. McBrien NA, Moghaddam HO, Reeder AP. Atropine reduces experimental myopia and eye enlargement via a nonaccommodative mechanism. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993;34:205-15. 

24. Stone RA, Lin T, Laties AM. Muscarinic antagonist effects on experimental chick myopia. Exp Eye Res 1991;52:755-8.

25.Kennedy RH, Dyer JA, Kennedy MA, et al. Reducing the progression of myopia with atropine: a long term cohort studyof Olmsted County students. Binocul Vis Strabismus Q 2000;15:281-304. 

26. Sperduto RD, Seigel D. Roberts J, Rowland M. Prevalece of myopia in the United States. Arch Ophthalmol 1983;101:405-307.

Imprimir o parecer com a ficha

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO
CNPJ: 63.106.843/0001-97

Sede - Consolação: Rua da Consolação, 753
Centro - São Paulo/SP - 01301-910

Sede - Luís Coelho: Rua Luís Coelho, 26
Consolação - São Paulo/SP - 01309-900

Subsede - Vila Mariana: Rua Domingos de Moraes, 1810
Vila Mariana – São Paulo/SP - 04010-200

CENTRAL DE ATENDIMENTO TELEFÔNICO
(11) 5908-5600 (de segunda a sexta feira, das 8h às 20h)

HORÁRIO DE EXPEDIENTE PARA PROTOCOLOS
De segunda a sexta-feira, das 9h às 18h


ESTACIONAMENTOS : NOVOS CONVÊNIOS

CONTATOS

Regionais do Cremesp:

Conselhos de Medicina:


© 2001-2017 cremesp.org.br Todos os direitos reservados. Código de conduta online. 271 usuários on-line - 29
Este site é melhor visualizado em Internet Explorer 8 ou superior, Firefox 40 ou superior e Chrome 46 ou superior