Pareceres

Consulta nº 17.791/16

Assunto: Sobre a Síndrome Alcoólica Fetal.

Relatores: Conselheiro Mauro Gomes Aranha de Lima e Dr. Hamer Nastasy Palhares, Membro da Câmara Técnica de Psquiatria.

Ementa: O médico tem papel suportivo no tratamento da SAF, uma vez que não há tratamento específico e curativos para tal condição. Assim, o seguimento visa minimizar os déficits através do auxílio de profissionais específicos a depender da necessidade (fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos) e controle de intercorrências (manejo contextual e farmacológico de quadros comportamentais disruptivos como impulsividade, agressividade e uso problemático de substâncias).

O consulente, Dr. J.E.L., Promotor de Justiça da Promotoria de Justiça, solicita ao CREMESP, parecer técnico a respeito da Síndrome Alcoólica Fetal.

PARECER

Introdução

Síndrome Alcoólica Fetal

A Síndrome Alcoólica Fetal (SAF), condição que se situa no polo mais grave dos Transtornos do Espectro Fetal Alcoólico, resulta da exposição intra-utero a bebidas alcoólicas e atinge mundialmente cerca de um milhão de recém-nascidos por ano, sendo 50.000 casos só no Brasil. Tal epidemiologia a torna umas das causas mais frequentes de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e deficiência mental, sendo a mais frequente entre as causas não congênitas.

Estima-se que os Transtornos do Espectro Alcoólico Fetal possam atingir cerca de 1% dos recém-nascidos.

Sabe-se que o álcool tem propriedades teratogênicas há mais de um século, contudo, a descrição da SAF data de 1973 e a compreensão de seu caráter dimensional, denominado Transtornos do Espectro Alcoólico Fetal é ainda mais recente. O consumo de álcool durante a gravidez, que também pode trazer consequências para a mãe (transtornos mentais, má aderência ao seguimento pré-natal, acidentes) e para a gestação (aumento do risco de aborto), é a causa principal da síndrome. Outros fatores como idade da mãe, estado nutricional, tabagismo, beber compulsivo, consumo de álcool no primeiro trimestre da gestação, aumentam a probabilidade de ocorrência da SAF.

É frequente que os adolescentes expostos ao álcool durante a gestação tenham menor peso e altura (em torno de 10%).

O consumo de álcool durante a gravidez afeta uma em cada quatro gestantes brasileiras. Segundo a OMS, o ideal é nenhum consumo de álcool durante a gravidez sendo que alguns especialistas recomendam parar o consumo antes da concepção.

Epidemiologia

Estudo sul-africano entre estudantes observou que entre adolescentes que apresentavam TEAF, por volta de 90% ou mais das mães reportavam ter consumido álcool (em média 13 doses por semana) ao passo que no grupo controle, a frequência de consumo alcoólico na gestação era de 26% (neste grupo, entre as mães que haviam bebido qualquer quantidade de álcool, a quantidade média semanal foi de 5 doses por semana). Mães de adolescentes do grupo não acometido pelos TEAF menos frequentemente haviam praticado binge drinking ou beber pesado episódico, (i.e., 5 ou mais doses na mesma ocasião). Ademais, no grupo TEAF, a maioria das mães beberam durante todo o primeiro trimestre e menos da metade delas pararam no 2º ou 3º trimestre, já no grupo controle, a redução do consumo alcoólico foi mais substancial. A porcentagem de consumo de álcool paterno foi maior no grupo acometido (61,9% vs. 38,7%). O estudo sugere que quanto maior o consumo materno de álcool por dia e/ou por mês, maior a redução nos níveis de quociente de inteligência, propondo, assim, um gradiente de gravidade. Alterações morfológicas correlacionaram-se com o beber mais intenso (3 ou mais doses por ocasião).

Estudo de prevalência italiano observou uma frequência variando de 0,37 a 0,74% para SAF e 2 a 4% acumulada para todos os TEAF. Correlacionou as alterações morfológicas corporais com o beber continuado nos segundos e terceiro trimestres e sugere que a epidemiologia dos TEAF seja maior do que anteriormente se acreditava no mundo ocidental.

Estudo epidemiológico australiano sugere que o diagnóstico ainda seja impreciso, sem utilização de instrumentos padronizados, com maior necessidade de conscientização dos profissionais de saúde e opinião pública sobre o problema, com coleta sistematizada de informações.

Diagnóstico

Há uma década, a Síndrome Alcoólica Fetal (SAF) tem sido reconhecida como um dos pólos (o mais grave) dentro dos Transtornos do Espectro Alcoólico Fetal (TEAF), já que manifestações mais brandas podem ser decorrentes do consumo de álcool durante a gestação - incluindo maior incidência de transtornos mentais em fases posteriores da vida, problemas comportamentais e intelectuais.

Transtornos do Espectro Alcoólico Fetal:

Síndrome Alcoólica Fetal (Fetal Alcoholic Syndrome):

1. Um padrão característico de anomalias faciais menores (face plana, estreitamento das fissuras palpebrais, philtrum indistinto, nariz curto, pregas epicânticas, bordas labiais mal delimitadas, orelhas não paralelas, micrognatia).

2. Comprometimento do crescimento pré ou pós-natal (altura ou peso no percentil 10 ou abaixo).

3. Evidência de prejuízo no crescimento cerebral (anomalias estruturais ou circunferência occipto-frontal no percentil 10 ou abaixo).

4. Se possível, confirmação de consumo alcoólico durante a gravidez, por auto-relato ou por informação obtida com colateral.

Síndrome Alcoólica Fetal Parcial (Partial Fetal Alcoholic Syndrome):

1. Evidência de um padrão de anomalias faciais, incluindo duas ou mais das encontradas no item 01 da SAF.

2. Uma ou mais características desenvolvimentais como crescimento pré ou pós-natal no percentil 10 ou abaixo, hipoplasia facial, defeitos oculares, anomalias nos dedos e outros defeitos relacionados ao consumo de álcool na gravidez.

3. Perímetro craniano no percentil 10 ou abaixo, ou evidência de um padrão complexo de distúrbios comportamentais ou cognitivos incompatível com o desenvolvimento normal, padrão familiar, outras condições genéticas ou ambientais.

4. Se possível, confirmação de consumo alcoólico durante a gravidez, por auto-relato ou por informação obtida com colateral.

Transtornos do Neurodesenvolvimento relacionados ao álcool (Alcohol Relates Neurodevelopmental Disorders):

1. Relato de exposição pré-natal ao álcool.

2. Anormalidades estruturais do cérebro ou neurológicas (p.e., microcefalia) ou um padrão de disturbios comportamentais e/ou cognitivos inconsistentes com a fase do desenvolvimento não melhor explicado por outras causas (ambientais, genéticas ou culturais).

Má formações relacionados ao álcool (Alcohol Related Birth Defects):

1. Relato de exposição alcoólica pré-natal.

2. Padrão de anomalias faciais ou má formações estruturais.

3. Ausência de distúrbios neurológicos, comportamentais ou cognitivos relevantes.

Críticas a este sistema diagnóstico incluem o fato de que as margens de distinção entre SAF e SAFP são tênues e que raramente encontram-se casos de comprometimento facial/estruturais na ausência de distúrbios comportamentais e cognitivos relevantes (má formação relacionadas ao álcool).

Mecanismos hipoteticamente envolvidos:

Estresse oxidativo, hipóxia e acúmulo de nitratos podem ser responsáveis pelo dano celular decorrente do consumo de álcool durante a gestação.

Consequências

Pessoas com TEAF apresentam maior risco de problemas de relacionamento, atraso escolar, desemprego e transtornos relacionados ao uso de substâncias (álcool, tabaco e outras drogas). Adicionalmente, adolescentes com TEAF apresentam maior risco de envolvimento com o sistema judiciário.

Causas subjacentes ao consumo de álcool durante a gestação englobam a falta de informações confiáveis sobre os riscos, hábito pregresso de beber, pressões sociais, transtornos por uso de álcool e outras drogas e transtornos mentais não tratados. O consumo frequente e pesado de álcool aumenta as chances de ocorrência da síndrome.

Melhor compreensão sobre fatores genéticos e epigenéticos que possam facilitar a ocorrência da síndrome ainda é necessária. Tal compreensão pode auxiliar na prevenção dirigida a populações de alto risco para desenvolvimento dos TEAF.

Panorama brasileiro

Não há estudos epidemiológicos representativos ou campanhas educativas relevantes em nosso país, em que pese seminários e reportagens em sites especializados. Tampouco a cobertura dada ao tema pela imprensa pode ser considerada significativa ou frequente.

Algumas atitudes isoladas, fora do meio acadêmico e congressos médicos, tem sido iniciadas: em Setembro de 2015 foi realizada a II Caminhada no Parque contra a Síndrome Alcoólica Fetal (SAF), apoiada por entidades médicas como a Sociedade de Pediatria de São Paulo, Sociedade Brasileira de Pediatria, Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado de São Paulo, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Academia Brasileira de Neurologia, Associação Paulista de Medicina e Associação Brasileira das Mulheres Médicas - Seção São Paulo. Tal caminhada apregoa a "zero álcool" durante a gestação.

Projeto de Lei Nº 151/2015, do Estado do Rio de Janeiro, proposto pela Deputada Daniele Guerreiro sugere a inclusão de dizeres no rótulo de quaisquer bebidas alcoólicas acerca dos malefícios para o feto, tais quais:

I - "O Consumo Excessivo de Álcool durante a gravidez causa má formação ao Feto."

II - "O Consumo Excessivo de Álcool durante a gravidez causa retardo no crescimento do Feto."

Projeto de lei semelhante, proposto em 2011, não avançou no Congresso Nacional.

Prevenção

Estratégias preventivas custo-efetivas incluem a distribuição de materiais informativos para adolescentes de ambos os sexos, abordagem e tratamento dos transtornos por uso de álcool entre mulheres em idade fértil.

Paralelamente, nota-se, mesmo entre os países mais desenvolvidos, falta de conhecimento sobre o tema na população geral e necessidade de maior clareza sobre a orientação atual acerca do consumo de álcool na gravidez. Mesmo em países desenvolvidos é comum a crença, culturalmente enraizada, de que um pouco de álcool pode ser, na verdade, satisfatório para o bebê.

Intervenções psicossociais e educacionais focando mulheres que planejam engravidar e grávidas, com finalidade de cessação/redução do consumo de álcool parecem ser efetivas.

Conclusão

Apesar de ter sido descrita há cerca de 40 anos, há uma falta de concientização da sociedade e mesmo dos médicos acerca de sua existência e da importância de sua prevenção.

TEAF são um conjunto de transtornos totalmente evitáveis, que resultam em acometimento que impacta o sujeito ao longo de toda a sua vida e decorrentes do consumo materno de álcool durante a gestação. A falta de conhecimento dos mecanismos neuronais subjacentes ao dano cerebral causado pelo álcool (que pode afetar diversos tipos celulares como neurônios, astrócitos e glia) resulta em uma paucidade de estratégias terapêuticas e de prevenção secundárias (dirigidas a grupos de maior risco), restando, portanto, a prevenção primária e universal, i.e, recomendação de abstinência a todas as gestantes e mulheres em idade fértil que planejam conceber, informações estas que devem ser dirigidas a toda a sociedade e não só a este grupo específico.

Parece haver um gradiente de gravidade (ou seja, ainda que o recomendável seja a abstenção completa de álcool e, talvez a cessação planejada antes da concepção), nem todas as mulheres que bebem durante a gestação apresentam filhos com TEAF, conforme estudos epidemiológicos.

Alguns países consideram inclusive intervenções involuntárias para a gestante que se recusam a parar de beber.
A educação e o esclarecimento de médicos e pais sobre o problema é altamente recomendável, bem como a orientação para o tratamento das mulheres com dificuldades de cessar o consumo alcoólico.

Nenhuma quantidade conhecida de álcool é considerada segura durante a gravidez, contudo, aconselhamento baseado em opiniões e alguns estudos controversos fomentam orientações desencontradas acerca do consumo de álcool na gestação.

RESPOSTAS:

1. O que é Síndrome Alcoólica Fetal (SAF)? Como é adquirida?

Resposta: A SAF é composta por um conjunto de sinais e sintomas (vide resposta à questão 2), decorrentes da exposição do feto ao consumo de bebidas alcoólicas durante a gestação. Recentemente, tem sido compreendida como um dos pólos - o mais grave - dos Transtornos do Espectro Alcoólico Fetal (TEAF), que abrangem outros comprometimentos ao feto decorrentes do consumo de álcool durante a gestação, tais quais a Síndrome Alcoólica Fetal Parcial, os Transtornos do Neurodesenvolvimento relacionados ao álcool e as Má formações relacionados ao álcool.

A afecção acomete filhos de mulheres que consumiram bebidas alcoólicas durante a gestação, havendo um gradiente de gravidade (ou seja, quanto mais prolongada e intensa a exposição, maior o risco de TEAF, bem como de quadros mais graves dentro deste espectro - muitas mulheres que consomem álcool durante a gestação não terão a SAF, mas não há margens de segurança reconhecidas). Ou seja, o álcool é o elemento-chave e sine qua non da síndrome alcoólica fetal, provavelmente por suas características neurotóxicas diretas através da ativação de processos oxidativos e inflamatórios ainda não totalmente reconhecidos.

Fatores nutricionais e aspectos sociais como consumo de bebida pelo pai, ausência de seguimento pré-natal, transtornos mentais durante a gestação podem estar relacionados a maior ocorrência do quadro (de forma não causal).

2. Como é realizado seu diagnóstico?

Resposta: O diagnóstico da Síndrome Alcoólica Fetal é realizado de forma eminentemente clínica, i.e., história clínica mais exame físico. Exames de neuroimagem e neuropsicológicos podem ser auxiliares no diagnóstico, complementando a avaliação médica, especialmente para quantificar o grau de comprometimento neurológico, distinguir casos fronteiriços e para diferenciá-la de outros TEAF (Transtornos do Espectro Alcoólico Fetal).

Os critérios diagnósticos estabelecidos pela revista Paediatrics em 2005 são:

Síndrome Alcoólica Fetal (Fetal Alcoholic Syndrome):

1. Um padrão característico de anomalias faciais menores (ao menos dois dentre: face plana, estreitamento das fissuras palpebrais, *philtrum* indistinto, nariz curto, pregas epicânticas, bordas labiais  mal delimitadas, orelhas não paralelas, micrognatia).  

2. Comprometimento do crescimento pré ou pós-natal (altura ou peso no percentil 10 ou abaixo).

3. Evidência de prejuízo no crescimento cerebral (anomalias estruturais ou circunferência occipto-frontal no percentil 10 ou abaixo).

4. Se possível, confirmação de consumo alcoólico durante a gravidez, por auto-relato ou por informação obtida com colateral.   

3. Existem níveis seguros para consumo de álcool etílico durante a gestação?

Resposta: Não.

(Complementarmente: Quanto maior a exposição, em termos de tempo de exposição, intensidade de consumo por ocasião e quantidade ao longo da gestação, maior o risco de TEAF. Apesar de estudos epidemiológicos apontarem que filhos de mulheres expostas a baixas concentrações de álcool não apresentaram quaisquer TEAF, não é possível afirmar que haja níveis seguros de consumo de álcool durante a gestão.

Achados de estudos laboratoriais revelam claramente que mesmo quantidades mínimas de álcool ultrapassam a barreira hemato-placentária e podem interferir no neurodesenvolvimento do embrião e do feto).

4. Existe fase segura da gestação para consumo de álcool etílico sem danos ao feto?

Resposta: Não.

(Complementarmente: Quanto mais precoce e duradoura a exposição, maior o risco de transtornos do neurodesenvolvimento e de formas mais graves de Transtornos do Espectro Alcoólico Fetal. A exposição tardia parece se relacionar mais frequentemente com alterações morfológicas do feto, com menor impacto no neurodesenvolvimento).

5. Quais as consequências da SAF para o desenvolvimento mental do indivíduo acometido?

Resposta: A Síndrome Alcoólica Fetal é considerada a maior causa mundial de deficiência mental não hereditária. Resulta num espectro de déficits do neurodesenvolvimento com consequente prejuízo global, envolvendo psicomotricidade, capacidade de aprendizado, quociente de inteligência, funções executivas (planejamento, organização, execução). Os prejuízos acometem o sujeito ao longo de toda a sua vida.

6. Quais as consequências comportamentais dos portadores de SAF?

Resposta: Além da deficiência mental citada na resposta à questão 5, portadores de SAF podem apresentar altos índices de impulsividade na adolescência e vida adulta, dificuldades de relacionamentos, prejuízos no desempenho e abandono escolar, subemprego e desemprego, maior possibilidade de abuso de álcool e outras drogas, maiores taxas de envolvimento com o sistema judicial/carcerário.

7. Quais outros distúrbios podem ser causados pela SAF?

Resposta: A literatura médica não permite elencar a SAF como causador de outros distúrbios médicos, ainda que haja correlação estatística com outros transtornos mentais, impulsividade e maiores índices de transtornos por uso de substâncias (álcool, tabaco e outras drogas) entre portadores de SAF quando comparados a indivíduos normais.

8. A SAF é passível de prevenção? Em caso afirmativo, como se pode prevenir a Síndrome?

Resposta: Sim. SAF é a principal causa evitável de deficiência mental.

No nível individual, i.e, na relação médico-paciente, a prevenção deve começar pela recomendação inequívoca de abstinência completa de álcool durante a gestação (alguns especialistas recomendam parar o consumo de álcool mesmo antes, i.e., um mês antes da concepção). Em caso de gestantes que ingerem álcool, orientar a cessar o consumo e se houver dificuldades, encaminhar para tratamento especializado. Orientação nutricional e acompanhamento pré-natal regular são recomendados.

No nível institucional, melhor educação médica e de outros profissionais de saúde, campanhas educativas voltadas para a população geral, distribuição de folders e cartazes nos ambulatórios de ginecologia podem auxiliar a fomentar uma mudança cultural quanto a SAF e a importância da abstinência durante a gestação.

9. Existe tratamento para a SAF? Em caso afirmativo, em que consiste?

Resposta: O tratamento para a SAF é suportivo, sem fins curativos, e visa promover melhor adaptação do sujeito ao seu meio, levando em conta suas dificuldades específicas, prevenção e abordagem de consequências relacionadas à SAF, elencadas anteriormente (Resposta 6).

10. Existe cura para a SAF? Em caso afirmativo, como se obtém?

Resposta: Não.

11. Qual o papel do médico na prevenção da SAF?

Resposta: O médico deve orientar a gestante e sua família acerca da recomendação de abstinência completa de álcool como padrão ouro para prevenir os TEAF. Caso a paciente beba, deve ser recomendada a cessação do álcool o quanto antes. Se a cessação do beber não for atingida com orientações simples, sugere-se o encaminhamento para serviços especializados. É recomendável monitorar o consumo de álcool ao longo da gravidez e orientar os familiares e conjuges.

Idealmente, recomenda-se a orientação para todas as mulheres em idade fértil, mesmo antes da gestação, prevenindo assim que o álcool interfira nas fases iniciais do neurodesenvolvimento (que começa a partir do 28º dia após a concepção).

12. Qual o papel do médico no tratamento da SAF?

Resposta: O médico tem papel suportivo no tratamento da SAF, uma vez que não há tratamento específico e curativos para tal condição. Assim, o seguimento visa minimizar os déficits através do auxílio de profissionais específicos a depender da necessidade (fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos) e controle de intercorrências (manejo contextual e farmacológico de quadros comportamentais disruptivos como impulsividade, agressividade e uso problemático de substâncias).

13. Onde e como poderia o profissional médico atuar, de forma a reduzir a incidência da síndrome?

Resposta: Vide resposta ao item 11. Além disso, pode o médico auxiliar na elaboração de campanhas preventivas, no ensino médico e em pesquisas específicas que possam auxiliar a melhor compreender a fisiopatologia e possíveis intervenções preventivas/terapêuticas.

14. Que outros profissionais de saúde poderiam contribuir na prevenção desta síndrome?

Resposta: Profissionais de saúde como enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, agentes de saúde bem como profissionais ligados ao setor educação e com contatos com pais e alunos, tais como psicólogos, psicopedagogos, educadores físicos e professores.

15. Além da SAF, quais outras possíveis consequências podem decorrer da ingestão de álcool etílico pela gestante?

Resposta: Além da SAF e dos Transtornos do Especto Alcoólico Fetal, os quais decorrem diretamente da exposição ao álcool durante a gravidez, relacionam-se com o consumo de bebidas durante a gestação:

-  Maior risco de quedas e acidentes .

-  Maior risco de aborto.

- Maior risco de violência (como vítima e perpetradora).
- Parto prematuro.

- Descompensação de transtornos mentais.

- Descompensação de quadros clínicos durante a gestação (p.e., hipertensão arterial, diabetes gestacional).

- Quadros depressivos e ansiosos.

- Menor adesão a tratamentos médicos e seguimento pré-natal.  

16. Existe recomendação formal aos médicos quanto à necessidade de orientação e conscientização das gestantes, em relação aos efeitos danosos do álcool etílico durante a gestação e em relação à SAF?

Resposta: Não. É preciso esforço claro neste sentido, o qual só tem se iniciado, ainda de forma não sistemática, nos últimos 10 anos. Em que pese a descrição da síndrome datar da década de 70 e dos novos critérios diagnósticos do Transtorno do Espectro Alcoólico Fetal contarem mais de uma década, há um hiato entre o que está na ponta da literatura e a prática médica. Em diversas culturas, como França, Rússia, Brasil, EUA, África do Sul, Itália, Austrália, o consumo de álcool durante a gestação não recebe a devida atenção. Em alguns destes países (França, África do Sul e Itália), é frequente se considerar que "um pouco de álcool pode até fazer bem para o bebê, pois a mãe ficará mais relaxada".

Assim, a SAF não recebeu em nosso meio a devida atenção, não há protocolos de seguimento claros para profissionais de saúde aplicarem às gestantes, não há campanhas públicas de alcance nacional, falta investimento adequado em termos educacionais, preventivos e para tratamento dos sujeitos acometidos, em que pesem as bem-vindas caminhadas contra a SAF promovidas recentemente por entidades médicas.

17. Existe protocolo estabelecido para orientação à gestante, durante o período pré-natal, dos efeitos nocivos do álcool etílico?

Resposta: Sociedades internacionais recomendam a abstinência completa de álcool durante o período gestacional, contudo, como explicitado na resposta 16, não há claras diretrizes e protocolos de ação em nosso meio.

18. Em caso afirmativo, tal protocolo inclui informações sobre a SAF?

Resposta: Vide resposta 17.

19. Quais as especialidades médicas envolvidas na prevenção, diagnóstico e tratamento da SAF?

Resposta: Idealmente, todos os médicos que entrarem em contato com a gestante ou com mulheres em idade fértil podem e devem participar da prevenção. Na prática, as especialidades médicas mais envolvidas são a ginecologia/obstetrícia e a pediatria. O diagnóstico da SAF e dos TEAF geralmente é feito por pediatras, neurologistas, psiquiatras. No tratamento, novamente, os mais frequentemente envolvidos são pediatras, neurologistas e psiquiatras.

Este é o nosso parecer, s.m.j.

Conselheiro Mauro Gomes Aranha de Lima

APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE PSIQUIATRIA, REALIZADA EM 08/04/2016.
APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 15.04.2016.
HOMOLOGADO NA 4.719ª  REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 19.04.2016.