Edição nº 70

Acompanhe uma discussão sobre a fila única de transplantes de acordo com o critério MELD

Fila única de acordo com o critério MELD é justa?
 

Debatedores defendem o critério, mas concluem
que falta auditoria no sistema de transplantes brasileiro

A necessidade de auditoria em todo o sistema de transplantes brasileiro é a principal conclusão do debate promovido pela Ser Médico a respeito do critério MELD (Model for End-stage Liver Disease), adotado no País desde 2006. Trata-se de um valor numérico – de 6 (menor gravidade) a 40 (maior gravidade) – utilizado para quantificar a urgência do transplante de fígado em candidatos com idade igual a 12 ou mais anos. Para as crianças de até 12 anos é utilizado o PELD (Pediatric End-stage Liver Disease). Ambos são calculados por meio de uma fórmula a partir do resultado de três exames laboratoriais: bilirrubina, que mede a eficiência do fígado em excretar bile; creatinina, uma medida da função renal; e RNI (Relação Normalizada Internacional), valor da atividade da protrombina, que mede a função do fígado relacionada à coagulação. A diferença entre o MELD e o PELD deve-se, apenas, aos valores exigidos em relação aos três exames. Há, também, algumas situações especiais – hepatocarcinoma, ascite de grande volume e tipo de encefalopatia –, que podem aumentar a pontuação do paciente dentro desses critérios, ou seja, ele passa à frente na lista de espera para o transplante. Uma portaria, que está para ser publicada, definirá a adição de sódio também como situação especial. São critérios justos? Quais os prós e contras?

Essas, e outras questões foram abordadas pelos especialistas no assunto: Ilka de Fátima Santana Ferreira Boin, professora titular de Cirurgia Hepática e Transplante de Órgãos Sólidos da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, que trabalha nessa área há 25 anos;  e Lúcio Pacheco, presidente da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO) e coordenador de uma equipe de transplante de fígado no Estado do Rio de Janeiro; com mediação de Luiz Antonio da Costa Sardinha, neurologista e intensivista, coordenador do serviço de procura de órgãos do Hospital das Clínicas da Unicamp e conselheiro do Cremesp.

            Lúcio Pacheco, Luis Antonio da Costa Sardinha e Ilka de Fátima Santana Ferrira Bolin

Sardinha: Qual é a patologia mais frequente em pacientes que estão na lista de espera para transplante hepático no Brasil?

Lúcio: Sem dúvida, e com larga margem em relação às outras, é a cirrose provocada pelo vírus da hepatite C, que pode estar associada ao hepatocarcinoma. Esse resultado é fruto do MELD, que privilegia quem tem o tumor. Com o novo medicamento para a hepatite C, isso pode mudar nos próximos anos.

Ilka: Temos um resultado semelhante, 90% de nossos transplantados têm cirrose hepática, associada a algum tipo de hepatite viral, principalmente a C, e de 30% a 35% deles têm, concomitantemente, o carcinoma hepatocelular.

Sardinha: Uma das grandes discussões éticas em relação a transplante é a lista única. Para quem vai o órgão? Antes, a alocação era de acordo com o tempo na lista. Por que, em 2006, passou-se a adotar o critério MELD para estabelecer a ordem dos pacientes?
 

Lúcio: Antes de sua adoção, houve muita discussão sobre o MELD, se seria bom ou ruim. Alguns diziam que a lista adotada até então era burra, mas era honesta. Porém, do ponto de vista filosófico, o MELD é extremamente justo: o paciente que está mais grave fica à frente na lista. Acho que trouxe mais coisas boas que ruins, e veio para ficar. Um sistema de alocação perfeito nunca vai existir. O fígado ofertado para transplante é uma matéria prima rara e não tem preço, pois representa a vida de uma pessoa. Quem aguarda um transplante de rim pode ficar vivo na fila de espera, fazendo diálise. Mas o paciente que aguarda o fígado morre se não for transplantado. Evidentemente, qualquer critério precisa sempre ser aprimorado e, em relação ao MELD no Brasil, isso vem sendo muito bem feito por meio da Câmara Técnica Nacional.

Ilka: Antes, o paciente muito grave que estivesse, por exemplo, no centésimo lugar da lista, morria. Depois do MELD, tanto no Brasil, como nos Estados Unidos, houve diminuição da mortalidade em lista de espera. Não tanto quanto a gente desejava, mas isso é compreensível porque, a partir do momento em que não se coloca mais na lista o paciente com MELD baixo – que tem indicação de transplante, mas está bem –, há uma redução do número de inscritos. No Brasil, exige-se um MELD mínimo de 11para ser inscrito em lista; no Estado de São Paulo é de 15, porque seguimos a norma técnica do Sistema Estadual de Transplantes da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, baseada no critério de literatura de risco versus benefício em resultados após o transplante. Em contrapartida, houve um aumento no número de pacientes graves ou muito graves e, por isso, a mortalidade não caiu tanto como gostaríamos. Nesses oito anos de implantação desse critério temos analisado quais pacientes foram beneficiados por ele ou não. Pensávamos que a sobrevida iria diminuir porque estamos transplantando pacientes mais graves, e, felizmente, não temos observado isso. Antes, achava-se que esses pacientes não conseguiriam fazer o transplante e eles não eram colocados na lista. As portas fechavam-se para eles. Agora, têm uma chance de serem transplantados e de sobreviver. O benefício do MELD é muito grande, todo mundo reconhece, assim como suas limitações.

Lúcio: Um sistema de alocação ideal só vai existir quando tiver órgão para todo mundo. Ficou nítido, com a diminuição da lista de espera, que muitos pacientes eram colocados nela para guardar o lugar. A lista de São Paulo caiu de cinco mil pessoas para 1.300. Provavelmente, 3.700 pacientes que estavam nela tinham indicação de transplantes, mas não eram prioritários.

Sardinha: A hepatite fulminante continua sendo um fator de prioridade?

Ilka: Há priorizações porque o MELD trouxe uma adição de pontos para pacientes alocados por situações especiais. Dentro da priorização, há uma ordem cronológica, mas nela você tem a insuficiência hepática aguda grave, o paciente anepático (fígado retirado na Urgência por trauma ou outro critério) e a trombose até o 15º dia.

Sardinha: A grande polêmica ética é: o paciente com risco iminente de morte é priorizado, mas como fica o paciente que está há mais tempo na fila ou aquele que vai ter melhor prognóstico? A oferta de órgãos é pequena...

Lúcio: O MELD prioriza também o paciente com doença crônica agudizado, que é aquele com cirrose gravíssima, que, atualmente, conseguimos transplantar. Antes da adoção desse critério, ele não era transplantado, porque não estava na lista das prioridades.

Ilka: Uma outra situação especial foi aprovada, há dois anos, pela Câmara Técnica Nacional, cuja portaria correspondente está para sair, que é o critério MELD Sódio. O que é isso? É o caso dos pacientes que têm o MELD muitas vezes baixo e, também, sódio <135 mEq/1 (hiponatremia), com mortalidade muito alta em lista de espera. Por isso, o sódio foi adicionado ao score MELD.

Lúcio: Quando o MELD foi introduzido no Brasil, a Câmara Técnica Nacional não aceitava pedido extra de pontuação. Era justo porque se um critério é estabelecido, e logo começa a ser modificado, não se pode ver como ele funciona. Depois de uns três anos, a Câmara Técnica passou a aceitar algumas exceções, sendo a última a do MELD Sódio. É um sistema que necessitará ser sempre aprimorado. A Hepatite C vai mudar, talvez o tumor mude, com um quimioterápico novo... Tudo é muito dinâmico e precisamos estar atentos. Alguns critérios para medir a gravidade da doença de fígado são subjetivos, como ascite e o grau de encefalopatia. No Brasil, as solicitações para aumentar a pontuação do MELD de pacientes com esses problemas são analisadas pela Câmera Técnica Nacional. Essa instância, seguindo um perfil mundial, tenta dar objetividade a esses aspectos. Se a ascite e a encefalopatia forem realmente graves, o paciente ganha mais pontos e sobe na lista. A Ilka participa da Câmara Técnica e dá muito trabalho avaliar cada pedido desses, não é?

Ilka: Sim. Somos 12 pessoas – com alguns convidados chegamos a 15 – e recebemos cerca de quatro pedidos desses por dia, pois eles vão e voltam várias vezes. No ano passado, analisamos 250 casos e 70% deles foram deferidos.

Sardinha: Quando se introduziu o MELD, havia pacientes que estavam em 15º lugar e foram para o final da fila. Com esses reajustes, não haverá uma nova realocação da lista?

Ilka: Quando houve a mudança de critério, os pacientes foram consultados e orientados, legalmente. Eles refizeram os exames, baseados no MELD. Os que tinham tumor foram sendo ajustados na lista por meio de adição de pontos, caracterizando a situação especial. Em outros casos, foi respeitado o direito à alocação já prevista, dada a gravidade clínica do paciente. Outros entraram com petição judicial e, assim, a lista foi sendo ajustada, de 2006 para 2007. Foi até fácil, nos surpreendeu.
 

Sardinha (foto ao lado): Se o paciente se inscrever no Acre, pode demorar um tempo para fazer um transplante hepático, mas se ele se mudar para São Paulo, Rio de Janeiro ou Santa Catarina, o tempo de espera na lista seria menor?

Lúcio: Provavelmente em São Paulo vai demorar mais; no Rio, há alguns anos, demorava mais, mas, hoje, acho que não.

Ilka: O ideal é que, com a implantação do novo sistema do Ministério da Saúde, a lista seja uma só.

Sardinha: Em um país tão grande como o nosso, com tantas equipes fazendo transplantes, há auditoria desse trabalho?

Ilka: Não, nenhuma equipe é auditada. No Estado de São Paulo, auditamos todos os casos classificados como situações especiais, cerca de 35% a 40% dos transplantes.

Lúcio: Acho que só em São Paulo.

Sardinha: A ABTO não tem nenhum sistema de auditoria?

Lúcio: Não. Não é nossa função. Nosso objetivo é desenvolver o transplante no País. A auditoria deveria ser vista como uma prática corriqueira e normal, e não como castigo. Mas, no Brasil, não é vista assim. A ABTO, por exemplo, tem uma auditoria interna de seus gastos e seu resultado é público. Isso deveria ser rotina em todos os órgãos, entidades e em todas as instâncias. Um sistema baseado em critérios, como o MELD, no qual o médico é responsável por colocar dados de laboratórios, dizer se o tumor cresceu ou não no período em que o paciente está esperando o transplante etc, é algo muito delicado, deve ser olhado com cuidado, e precisaria ser auditado.

Sardinha: O Sistema Nacional de Transplantes não tem uma estrutura grande, como, por exemplo, a da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com financiamento, auditoria etc...

Ilka: Mas temos de caminhar para isso.

Lúcio: Não temos financiamento para isso. Se o órgão está ligado diretamente ao Ministério de Saúde, ele tem verba extra para contratar, pagar etc, como a Anvisa. A área de transplantes conta com um orçamento vultoso no Brasil – cerca de R$ 9 bilhões por ano –, um valor que justifica controlar como ele está sendo aplicado, qual o resultado e como a população está sendo beneficiada. Por isso, a auditoria seria importante. Isso não significa que são gastos desnecessários, pois esses pacientes, mesmo sem transplantes, representam um montante enorme, dada às necessidades prementes de internações sucessivas em UTI.

Ilka: Inclusive, para informar a população. Ela tem direito de saber: “olha, foram gastos R$ 9 bilhões, mas nós transplantamos 3 ou 4 mil pacientes e, se não fosse isso, 92% deles podiam estar mortos. Mas 70% estão vivos, trabalhando, retornaram à sociedade e estão produzindo”. Voltando ao critério MELD, lembrei-me que ele tem uma desigualdade de gênero. A creatinina da mulher é um pouco mais baixa, de até 1 mg/dL, enquanto a do homem chega a 1,2. Mas isso não é levado em consideração em nenhum lugar do mundo. Se a mulher estiver com 1,2, estará, teoricamente, com insuficiência renal. Mas ela tem de chegar até a creatinina do homem para poder pegar um pontinho a mais no MELD.

Lúcio: Todo critério tem falhas. Por isso, é preciso escolher o menos falho e o mais justo. Por exemplo, quando o hepatocarcinoma passa de um valor e de um tamanho X, não se pode transplantar porque o risco de recidiva é um pouco maior. Mas você não tem um valor X de MELD acima do qual não se pode mais transplantar. Por isso, às vezes, são feitos transplantes fúteis, gastando um órgão extremamente valioso, com 40% ou 50% de chance de dar certo, deixando de usá-lo em um paciente com 80% de chance. A partir de determinado tamanho do tumor, já não se poderia mais transplantar. É uma discussão muito difícil, mas deveria ser feita.

Sardinha: Na Alemanha, houve um caso de burla em relação aos critérios de priorização de pacientes na fila, com manipulação de exames para auferir um valor maior ao MELD. Como isso pôde acontecer?

Ilka: Sim, alguns médicos alemães tentaram burlar o sistema europeu, que recebe os resultados dos pré-exames e vai acompanhando todas as informações do intra e do pós-operatório. Mas os membros desse sistema começaram a perceber que, em um determinado serviço, havia um padrão que fugia do restante da Alemanha. Investigaram e descobriram que, principalmente os exames de RNI, estavam adulterados. No Brasil, esses exames são feitos em laboratórios que devem, segundo a legislação, ser certificados pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica. Existe, claro, uma variação, mas o paciente não pode fazer o exame em um laboratório e ter um RNI 1, e em outro laboratório RNI 3. A variação, aceitável, pode ser de 1 para 1,1 ou 1,2. Por isso, sempre solicitamos muito cuidado nos três exames. Eles precisam ser feitos na mesma amostra de sangue do paciente, realizados na mesma hora e no mesmo laboratório. Na Alemanha, o sistema europeu descobriu que havia manipulação com anticoagulante e com diurético: o paciente com MELD 18 subia para 25. Os médicos envolvidos foram afastados e presos e o serviço, descredenciado.

Sardinha: Por isso a auditoria é importante. Isso é um grande calcanhar de Aquiles de nosso Sistema Nacional de Transplante.

Lúcio: Ela é muito necessária, mesmo sabendo que os dados da ABTO são conferidos com todas as centrais e equipes de transplantes do País.

Ilka: Há quem pergunte: “o que aconteceu na Alemanha pode acontecer no Brasil?”. Acho que não acontece, mas não podemos afirmar taxativamente. A auditoria aqui é meio indireta. É como a votação para presidente, a gente sabe que determinado candidato ganhou porque existe a urna eletrônica e nós confiamos nela... Os laboratórios são certificados pela Sociedade Brasileira de Hepatologia Clínica e, certamente, estão fazendo os exames dentro das normas. Mas e se o doente se automanipula sem o médico saber? O paciente pode procurar a equipe e falar que não tomou um diurético.

Lúcio: Uma auditoria mostraria se o doente tinha determinada função renal e piorou de repente. Isso pode acontecer no cirrótico. Mas será que não foi provocado por outra coisa?

Ilka: O médico deve estar atento. O paciente está com 0,2; 0,4; 0,5; ou até 1 mg/dL de crea­tinina, normal, mas, de repente, vem com 4. Tem alguma coisa errada. Aí o médico pergunta: “tomou algum remédio?”, e ele: “não”. “Você precisou internar, parou de urinar?”. “Não”. Aí o médico relaciona o clínico, o subjetivo e objetivo e analisa. “Mas o senhor está se sentindo bem?”. “Estou”. “Não aconteceu nada?”. “Não”. Então tem alguma coisa errada. “Vamos repetir o exame?”. Temos de ter esse “desconfiômetro”.

Sardinha: Agradeço, em nome do Cremesp, a participação dos conceituados colegas.