SUS em foco

O subfinanciamento do sistema público de saúde foi tema de destaque em discussão desta edição da SM

Este debate, promovido pela  Ser Médico, foi o último do qual participou o médico sanitarista e pediatra Gilson Carvalho – um dos maiores defensores do Sistema Único de Saúde –, falecido em julho deste ano, pouco tempo depois de comparecer ao Cremesp para discutir o financiamento da saúde pública. A Ser Médico o publica também como uma homenagem a Carvalho.

“O subfinanciamento do Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil, é um fato comprovado por dados de várias procedências.” “Uma das grandes responsáveis pela falta de verbas para a Saúde é a política econômica implementada nos últimos 20 anos – baseada no tripé: juros altos, superávit primário e supervalorização da moeda –, que desvia o grosso dos recursos para o pagamento da dívida externa/interna”. “A falta de mobilização popular e a desresponsabilização da União e dos Estados, em detrimento dos municípios, também colaboram para a falta de financiamento do sistema público.” Essas conclusões e outras importantes informações e dados podem ser conferidos no debate promovido pela Ser Médico sobre Financiamento do SUS, com a participação dos especialistas no assunto, o médico sanitarista, pediatra e especialista em Saúde Pública, Gilson Carvalho (in memoriam); e o professor em Economia da Saúde, da Faculdade de Saúde Pública da USP, Áquilas Mendes; e mediação do médico cardiologista, ex-presidente e atual 2º secretário do Cremesp, Renato Azevedo.

Renato Azevedo: A luta pelo financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) existe desde 1988 e sempre esbarrou na resistência da área econômica dos diferentes governos, que alega não ter dinheiro, pois é preciso gerar superávit primário. Como podemos nos contrapor a esse argumento ou apresentar propostas diferentes para enfrentar essa resistência?

  Áquilas Mendes: Esta é uma questão importantíssima em relação ao subfinanciamento. Trata-se do famoso tripé econômico – juros altos, superávit primário e supervalorização da moeda –, que restringe a possibilidade de gastos públicos, mesmo os sociais, incluindo a Saúde. Essa política vem desde 1995, portanto não há diferença entre os diversos governos. O que nós, profissionais que defendemos o SUS, podemos fazer de diferente é lutar pela mudança dessa política que prioriza o pagamento de juros da dívida pública. Temos de reivindicar uma auditoria dessa dívida, como fez o Equador, de forma bastante equilibrada, com a participação de parlamentares de diversos países. Lá, depois dessa medida, 60% da dívida foram declarados ilegais, e o governo equatoriano admitiu pagar os outros 40%. No Brasil, sabemos que nossa dívida externa remonta à ditadura, mas, na década de 90, o governo federal complicou esse cenário e transformou-a em dívida interna. Hoje, mais de 50% do PIB é destinado ao pagamento dela. Enquanto isso, os setores de políticas públicas, incluindo a Saúde, recebem percentuais baixíssimos.

    Gilson Carvalho: Nós, do movimento da Saúde, sempre tivemos clareza sobre o que queríamos para o setor, mas falamos muito entre nós e agimos pouco para convencer as autoridades econômicas a adotarem nossas teses. Até agora, o resultado foi pífio. Nessa briga somos quase “café pequeno”. Somos os mesmos nessa luta há 20, 30, 40 anos, mas a equipe econômica muda a cada governo, ou no meio dele, e não tem continuidade. Quando falamos que, em 1995, o governo federal colocava 10% da receita corrente bruta em Saúde, isso não significa absolutamente nada. Hoje, colocam 7% e dizem que não podem pôr mais. É difícil vencer essa disputa, que passa pela situação econômica geral do país. Temos realmente uma situação de aperto financeiro na Saúde. E nossas armas são limitadas.

Áquilas: O governo tem recursos. O Orçamento da Seguridade Social (OSS), Previdência, Saúde e Assistência tem uma história de superávits. Em 2012, foi de 78 bilhões de reais. Porém, desde 1994, temos a DRU (Desvinculação da Receita da União), um mecanismo que permite ao governo usar, como quiser, 20% da arrecadação de todos os tributos existentes – mesmo os que tiverem vinculação constitucional –, inclusive para gerar o superávit primário. Em 2012, foram retirados 58 bilhões do OSS. Por isso, o movimento da Saúde defende, há anos, a rejeição da DRU. De 1995 a 2012, foi retirado do orçamento da Seguridade Social, por meio da DRU, um total de R$ 578 bilhões. É um descalabro.

Gilson: Muitas vezes a Saúde foi usada para levar a sociedade a pagar mais impostos, que em seguida foram destinados a outros fins. Por exemplo: a Cofins, na época da Constituinte; as contribuições sobre o lucro líquido, e a CPMF.

Renato: Existem muitos dados demonstrando que o SUS é subfinanciado, seja em relação ao nosso PIB, seja em comparação a outros países etc. Porém, parte da imprensa e da área econômica alega que não adianta aumentar o financiamento se não melhorar a gestão. Gostaria que vocês falassem sobre os números que comprovam a falta de verbas para o sistema e, depois, se a gestão antecede o financiamento ou não.

Gilson: Tenho um estudo que mostra quatro evidências do nosso subfinanciamento da Saúde. Os números são de 2010 porque é preciso usar, também, informações de outros países, e não temos acesso aos dados recentes deles. Em primeiro lugar, vem o custo da Saúde, que aumentou no mundo inteiro devido a doenças emergentes, novos equipamentos e tecnologias, o envelhecimento da população etc. Só isso já demandaria um financiamento acima do inflacionário. Em segundo lugar, comparamos o gasto da saúde pública e o dos planos de saúde – que não garantem tudo o que o SUS quer assegurar –, e concluímos que precisaríamos de mais R$110 bilhões, além dos R$138 bilhões do gasto total em saúde pública naquele ano. Terceiro: os demais países aplicam em Saúde, em média, 6,8% do PIB e, no Brasil, o governo federal gasta 1,6%, os governos estaduais, 1%, e, os municipais, 1,1%, o que dá 3,7% do nosso PIB. Em quarto lugar, comparei nosso gasto em Saúde com o dos países mais ricos. Nesse caso, teríamos de destinar mais R$841 bilhões para o setor. Se compararmos com o gasto dos países da Europa, precisaríamos de mais R$446 bilhões, e em relação aos países das Américas, mais R$454 bilhões. São evidências de que destinamos pouco dinheiro à Saúde. Não adianta gestão sem financiamento, como também não adianta financiamento sem gestão. As duas coisas têm de acontecer juntas. Contrapor as duas é um discurso errado e já surrado.

Áquilas: Se o artigo 55 das Disposições Constitucionais Transitórias fosse aplicado, 30% dos recursos da Seguridade Social deveriam ser destinados à Saúde, mas isso nunca foi feito. Em 2012, o OSS foi de R$590,5 bilhões, sendo que, se destinados 30% à Saúde, considerando os gastos do governo federal, esse percentual corresponderia a R$177,2 bilhões, mas a dotação é metade disso. Isso mostra, claramente, o subfinanciamento. Mesmo assim o SUS cresceu e já realizou muito, mas ninguém fala. Existem dados de que é o maior programa de política pública da área da Saúde no mundo, dada a sua magnitude. Nós precisamos aprimorá-lo. O discurso da gestão trás embutida a ideia de que “o Estado é ineficiente” e deveria ser privatizado. Como disse o Gilson, ambos – financiamento e gestão – são importantes.

Renato: Nos últimos anos, a grande reivindicação é a destinação de 10% da receita bruta da União para a Saúde. Tem o projeto de lei de iniciativa popular, com mais de 2,2 milhões de assinaturas, e, também, uma proposta alternativa, da base do governo federal, que destinaria ao setor uma porcentagem da receita líquida da União, que começaria com 13% e, ao longo do tempo, chegaria a 18%. Primeiramente, 10% da receita bruta da União é uma reivindicação justa? Resolveria o problema do SUS ou só ajuda? Segundo, o que acham da proposta do governo, que não acata os 10% da receita bruta, mas sim da receita líquida e, além disso, defende um percentual inferior aos 18% propostos?

Gilson: Desde que foi feita pela primeira vez, em 2003, a proposta dos 10%, o governo não aceitou que fosse em relação à receita bruta. Em 2012, aconteceu nova investida a favor dos 10% da receita bruta, por iniciativa de parlamentares e, finalmente, de uma Proposta de Lei Complementar, de iniciativa popular. O Relatório da Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados mudou, em novembro de 2013, a proposta de receita bruta para receita líquida, mas fez a equiparação exata: 10% da receita bruta equivalem a 18,7% da líquida. O governo fez outro projeto, a PEC 358, que está em discussão, dependendo, apenas, de mais uma votação na Câmara, que começa com 13,2% da receita líquida, com teto de 15% ao final de cinco anos. Se essa emenda for aprovada trará dois agravantes: o dinheiro do petróleo do pré-sal deixará de ser uma receita a mais para a Saúde, como estava previsto em lei, e se perderão alguns bilhões de reais; em segundo lugar, aumentarão as emendas parlamentares para um teto de 1,2% da receita líquida, sendo que 0,6% irão para a Saúde. Se fosse um valor a mais, ótimo, mas o dinheiro dessas emendas sairá do orçamento da Saúde.

Áquilas: Se essa PEC for aprovada, teremos então 13,2% da receita líquida no primeiro ano, o que, em 2014, significaria somente 5,9 bilhões de reais a mais para a Saúde. Não é muito, mas ajuda a tocar alguns projetos prioritários. De qualquer forma, o governo terá dificuldades para levar adiante as suas propostas e atender ao clamor do movimento da Saúde. É, mais uma vez, uma jogada conjuntural e imediatista.

Gilson: Historicamente, temos tido uma desoneração da União, e uma oneração maior dos Estados e municípios. Isto é muito grave.

Áquilas: Quando a Emenda Constitucional (EC) 29 foi aprovada, em 2000, comemoramos porque na área da Saúde celebramos cada conquista, mesmo que pequena, mas sabíamos que 10% da receita bruta são o mínimo que a Saúde precisa. E já havia debates sobre a desresponsabilização da União. A história vai sendo esquecida, mas essa luta é antiga. Na regulamentação da EC 29, aprovada apenas em dezembro de 2011 e promulgada em janeiro de 2012, que é a Lei 141, não foi surpresa verificar que o governo fez de tudo para boicotar os 10% da receita bruta. Permaneceu a famosa variação nominal do PIB. O movimento da Saúde entendeu, então, que a luta mais imediata era colocar, novamente, a reivindicação histórica, ou seja, os 10% da receita corrente bruta, que tinham caído para 7%. Conclusão: estamos, de novo, empurrando com a barriga a priorização da Saúde.

Gilson: Se nós tivéssemos, hoje, 10% da receita corrente bruta, teríamos cerca de 46 bilhões de reais a mais. Não resolveriam todos os problemas, mas amenizariam. Com a proposta escalonada, cujo teto será de 18,7%, mas começa com 15%, haveria, de imediato, R$18,9 bilhões a mais para o setor. Mas a atual PEC do governo começa com 13,2% da receita líquida e termina em 15%, também da receita líquida. Só que precisaria excluir, de todas as propostas, o dinheiro das emendas parlamentares e do pré-sal. São um problema: aumentaram seu montante sem novos recursos, e, sim, tirando dos programas atuais do Ministério da Saúde.

Renato: Afinal, quem decide que 45% do orçamento sejam destinados ao pagamento de juros? São os setores dominantes da economia brasileira, sobretudo o setor financeiro, que impedem a opção política de o governo transferir verbas para a Saúde, a Educação, o transporte público e a segurança – as grandes reivindicações das manifestações de junho de 2013. O abaixo assinado, com cerca de 2,2 milhões de assinaturas, mobilizou a população, mas não o suficiente. Muitas pessoas que tinham meios para fazer essa mobilização foram participar dos governos, tanto do Fernando Henrique, como do Lula e da Dilma. E não conseguiram transformar as reivindicações em realidade. É preocupante. Ou a população muda isso, pressionando o Congresso, ou vamos continuar empurrando com a barriga.

Gilson: O ser humano age determinado por necessidades e interesses imediatos. Por isso, as pessoas reivindicam a quem? Aos municípios, que, em 2012, chegaram a gastar 21,5% de seu orçamento com Saúde e não conseguem aumentar esse percentual. É difícil canalizar a energia da população para fazer a passagem do concreto – “eu vou bater no município” – para chegar nos governos federal ou estadual.

Áquilas: Temos, também, um problema tributário: os abatimentos, no Imposto de Renda, de gastos no setor privado da Saúde, pessoa física e/ou jurídica. Além disso, atividades sem fins lucrativos têm isenção fiscal. O SUS é nosso maior avanço da nossa sociedade em termos de inclusão, mas começou a ser implantado quando a conjuntura internacional mudou, e o capitalismo começou a passar por crises, em meio a um processo de hegemonia do setor financeiro no mundo e, também, no Brasil. Esse capital começa a adentrar espaços novos, como os de projetos sociais, entre eles a política de saúde. Temos uma população miserável comprando planos de saúde a R$ 30,00 mensais. Ou seja, a Saúde está sendo entendida como um produto de mercado, e não um direito social.

Gilson: Há, ainda, uma perda de recursos quando os governos transferem dinheiro ao setor privado para pagar planos de saúde para seu funcionalismo. O do Senado brasileiro é o mais caro do mundo. Como lutar se o nosso parlamento é assim? Como vamos fazer essa luta, por exemplo, no Judiciário ou no Ministério Público, se eles também têm planos de saúde? A judicialização da Saúde é outra questão. Quer garantir tudo para todos, que nós defendemos também, mas é preciso ter regras.

Renato: Se pudessem voltar no tempo, vocês reveriam a política implantada, desde o início, de municipalização do SUS?

Gilson: O fortalecimento do poder local (município) não é uma coisa apenas do SUS e, sim, da Constituição de 1988, que fortaleceu o município, deu-lhe mais poder e trouxe algum dinheiro a mais. Até então, os Estados comandavam os municípios. Quem está na ponta, sofrendo todos os problemas, todas as consequências, são eles. O governo federal tem, desde 1990, de transferir dinheiro para os Estados e para os municípios, conforme regras, mas nunca cumpriu isso. É tão complexo que nem mesmo os técnicos entendem, para poder pressionar.

Áquilas: Durante a ditadura militar era tudo centralizado na União. Então, a descentralização, diferentemente de outros países, e mesmo com todos os problemas, significou maior democratização. Além disso, tivemos a criação dos Conselhos de Saúde, que, também, apesar dos problemas, garantem a manutenção da diretriz maior do SUS, que é a participação da comunidade. Por outro lado, é muito importante registrar a distância da população em relação aos Estados. Participei durante sete anos da Comissão de Orçamento e Finanças do Conselho Nacional de Saúde, representando os secretários municipais, e, todo mês, tínhamos de lutar para obter informações do Ministério da Saúde. Se, apesar de tudo, o SUS tem o que tem hoje, é graças ao processo de municipalização, e, principalmente, à participação da comunidade. Mas precisamos, agora, de um adensamento político, de uma coordenação regional maior, porque só os municípios não conseguem resolver tudo. Os governos estaduais deveriam aplicar, por lei, no mínimo 12% da receita de impostos, mas temos vários que não aplicam nem esse mínimo, que virou teto. Contudo, a população tem dificuldade de cobrar da União e dos governos estaduais. Dizer que a municipalização foi um atraso é desconhecer o problema da nossa federação, marcada pela ausência de comprometimento dos governos federal e estaduais. Esta é a realidade, seríssima. Temos de pensar melhor a federação, e temos muitas propostas nesse sentido.

Renato: Só para concluir, podemos dizer que a Constituição de 1988 é o início de um processo, que estamos vivendo e construindo. Vai levar um bom tempo, ainda, para chegarmos ao Estado de bem-estar social para o qual ela aponta, mas chegaremos lá.

Gilson Carvalho, Renato Azevedo e Áquilas Mendes

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