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    09-09-2010

    Exames autogerados

    Plenária discute “ganho compartilhado” associado a procedimentos


    Renato Azevedo abre os trabalhos da plenária, ao lado de Silvia Mateus e Mauro Aranha. À esquerda, Telma Regina Gobbi

    O ganho compartilhado decorrente de exames e procedimentos indicados por médicos foi tema de plenária especial do Cremesp, em 27 de agosto. A discussão, proposta pela Câmara de Cooperativismo do Conselho, abordou a diferença entre “exames autogerados” e o “ganho compartilhado”, que ferem os preceitos da boa prática médica. Este chega a ser superior aos honorários médicos, levando muitos profissionais a exercer a medicina às margens da legalidade. Analisou-se a relação desse “ganho” com a inviabilidade econômica de consultórios e o comprometimento de algumas operadoras de saúde como as do Sistema Unimed. Atualmente, a maior parte dos recursos financeiros da saúde são direcionados aos Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento (SADTs), órteses, próteses, medicamentos e materiais especiais, em detrimento dos honorários médicos.  
     
    A representante da Federação das Unimeds do Estado de São Paulo na Câmara de Cooperativismo e ex-presidente da Unimed de Bauru, Telma Regina da Cunha Gobbi, apresentou um painel sobre as situações de “ganho compartilhado” e seus efeitos sobre o aumento dos custos da assistência. Ela também elencou algumas medidas de combate a essa prática, adotadas pela Unimed de Bauru, e revertidas em prol do honorário médico.

    Entre as situações que ferem o CEM estão:

    - a do profissional solicitante que faz parte de grupo, sociedade, consultório, clínica, hospital ou que atua no mesmo endereço em que se executa o procedimento, obtendo ganhos não relativos ao ato médico;
    - o encaminhamento de paciente preferencialmente a um determinado serviço credenciado, em detrimento de outros, de igual qualidade técnica;
    - a execução de exame com obtenção de vantagem financeira pelo seu custo operacional;
    - a indicação e execução de procedimento cirúrgico, pelo qual o profissional obtém lucros provenientes de material utilizado;
    - e o médico que oferece ou aceita vantagens por paciente encaminhado ou recebido para realizar o procedimento.

    “Não vejo problemas com exames e procedimentos autogerados. Age corretamente o cirurgião que solicita e executa o procedimento necessário e o cardiologista que faz um ecocardiograma, recebendo justa remuneração pelo seu ato médico”, destacou Telma. “Mas temos de reverter a situação criada pelo ganho compartilhado ou por participações em contratos não escritos”, alertou.

    Outros exemplos de ilícitos éticos citados na exposição foram o de ortopedista que prescreve fisioterapia, na condição de proprietário ou sócio de clínica do ramo, e de otorrinolaringologista que assina e recebe por atendimento prestado por fonoaudiólogo. “Fonoaudiologia e Otorrorinolaringologia são profissões regulamentadas. Esse é um ilícito ético pelo nosso Código de Ética e pelo de Fonoaudiologia. O mesmo acontece com a Fisioterapia”, lembrou a médica. Ela citou os artigos 40, 59, 63 e 69 do CEM que, respectivamente, proíbem o médico de:

    “Aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico-paciente para obter vantagem física, emocional, financeira ou de qualquer outra natureza”; 
    “Oferecer ou aceitar remuneração ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, bem como por atendimentos não prestados”;
    “Explorar o trabalho de outro médico, isoladamente ou em equipe, na condição de proprietário, sócio, dirigente ou gestor de empresas ou instituições prestadoras de serviços médicos”;
     “Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmácia ou obter vantagem pelo encaminhamento de procedimentos, pela comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional”. 

    A médica defendeu a busca de atitudes gerenciais para enfrentar o problema e apresentou medidas, algumas adotadas pela Unimed de Bauru, para equacionar os recursos, entre elas:

    Contratualização – negociação de um conjunto de regras que passariam a reger a relação entre gestor e prestador de serviços;
    Criação de serviços próprios – medida que evitaria lucros por exploração de trabalho de outros profissionais de atividades  regulamentadas; 
    Utilização de protocolos para solicitações de exames respeitando normas da AMB/CFM e da Medicina Baseada em Evidência; 
    Parametrização (estabelecimento de padrões) – entre os prestadores de serviços e procedimentos, de acordo com os códigos da AMB/CBHPM/TUSS.  
     
    Com a parametrização, os prestadores que ultrapassarem as quantidades contratadas, poderão executar os procedimentos excedentes nos serviços próprios ou outros contratados, recebendo apenas pelo ato médico. “Muitas vezes, na Unimed de Bauru, conseguimos até valorizar o honorário, pagando uma vez e meia o seu valor ao colega que realizava o exame dentro serviço próprio, sem gastos de manutenção de aparelho, luz, água, telefone, secretária etc.”, afirmou Telma. A médica apontou também a necessidade de discutir os protocolos das especialidades para a melhor equação de recursos. “Em termos de exames, os consensos permitem tudo”, destacou. 

    “Estamos em um círculo vicioso: quanto menor a remuneração da consulta ou dos atos médicos, mais aumentam os custos  desnecessários, porque as pessoas começam a procurar ‘ganhos compartilhados’. Temos de ter coragem e enfrentar o problema”, manifestou. Após a exposição de Telma, houve um debate entre os presentes – conselheiros do Cremesp, membros da Câmara Técnica de Cooperativismo e dirigentes das Unimeds.

    A seguir, um resumo do debate:

    “O exame autogerado deve ser discutido e analisado com cuidado, pois corre-se o risco, por exemplo, de o cardiologista não poder mais fazer um eletrocardiograma etc. Já o ‘ganho compartilhado’ é ato de banditismo. A ideia do serviço próprio demonstra outra vantagem, considerando que vivemos num mundo capitalista, força empresarial para se discutir a renovação de equipamentos e upgrades contínuos com os produtores dos mesmos.” (conselheiro do Cremesp, Isac Jorge Filho)

    “Nesse assunto temos dois problemas culturais: o de não denunciar o cooperado e o do médico achar que é normal. É preciso colocar o dedo na ferida e este é o local adequado para discussão”.  (conselheiro do Cremesp, Pedro Teixeira Neto)

    “As medidas discutidas atendem, também, aos princípios cooperativistas. Atualmente, o médico não pode exercer a profissão sem aparatos tecnológicos altamente sofisticados e que precisam de upgrades. O profissional que trabalha eticamente não consegue pagá-los ou mantê-los atualizados. Os médicos são reféns da tecnologia. Precisamos democratizar o acesso à tecnologia de qualidade. Seria uma medida altamente justa que as Unimeds passassem a oferecer esses equipamentos, compartilhando tecnologia entre seus cooperados”. (conselheiro do Cremesp, Carlos Alberto Monte Gobbo)

     “Muitos estão buscando compensar honorário baixo com a ‘propina’; não podemos deixar a classe médica cair nesse fosso”. “A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) realizou um estudo sobre órteses e próteses que aponta preços praticados no Brasil superiores ao de outros países, em quatro ou cinco vezes – subentende-se que esse excedente serve para algo.”  “Temos de envolver também a Receita Federal, o Ministério Público e a Polícia Federal. Se discurtimos o tema apenas no âmbito de uma resolução do Conselho de Medicina, não vamos resolver o problema na prática.” (conselheiro do CFM e do Cremesp, Desiré Carlos Callegari)

    “Se tivermos a sensatez de, por meio do CRM, tomarmos medidas em prol do honorário médico,  conseguiremos sair dessa situação. Da maneira como é conduzido hoje, o cooperativismo não durará muito. Nós, o Conselho e as Unimeds, temos de conversar e ser práticos.”  (presidente da Federação das Unimeds do Estado de São Paulo, Humberto Jorge Isac)

    “Nas cidades onde não existem hospitais próprios, com rede hospitalar pequena, a Unimed torna-se refém dos valores praticados pelos serviços. Essas medidas reafirmam a importância de manter a tecnologia sob o controle da massa de cooperados e a serviço de todos.” (conselheiro do Cremesp, Renato Françoso

     “A contratualização é a melhor maneira de regular e centralizar os serviços. Seria importante que o CRM deixasse claro que administrar dessa forma é uma condição ética, porque, ao regular essa situação, sobrará dinheiro para que possamos remunerar melhor o médico.”  (Unimed Bauru, Guilherme Pupo Ferreira Alves)  

    “Temos de encontrar um caminho que, em vez de punição, possibilitasse a conversa. Não queremos que um otorrinolaringologista atenda menos, mas que ele não faça 100 consultas e 110 fibroscopias nasais. Como podemos conversar com um colega cooperado? Não queremos que ele saia da cooperativa, mas que possa voltar à prática normal, sem que seja preciso encaminhá-lo ao CRM.” (presidente da Unimed Assis, Hemerson Carlos Costa)

    “Os cooperados esquecem que nós somos sócios, que a distribuição deve ser igual. Mas a maior parte da culpa por esse problema é dos diretores, superintendentes ou gestores de cooperativas. ... Há cooperados fraudulentos. Sabemos quem são eles, quem dá trabalho em cada Unimed, mas os gestores estão preocupados com a próxima eleição e nada se resolve”. (conselheira do Cremesp, Denise Barbosa
       
    “Como dirigentes das Unimeds precisamos observar nosso estatuto e  ver se já não existem cláusulas que possam definir esse modus operandi. E, se não existem, precisamos criá-las”.  (vice-presidente da Unimed Regional Jaú e 3º vice-presidente da Associação Paulista de Medicina - APM, Paulo De Conti)

    “Essa não é uma briga médica. É uma briga do sistema médico, da forma como ele está organizado no país. ....Os médicos estão sendo comprados por esse sistema econômico e não têm alternativas, porque o sistema remunera os médicos ou os melhores profissionais por contrato”. (conselheiro do Cremesp, Bráulio Luna Filho)  

      “Desde que a Câmara de Cooperativismo foi criada, esse assunto vem sendo discutido e nos incomoda muito. Só o fato de considerar que serviço próprio não é antiético já seria um avanço, porque, muitas vezes, os associados procuram o Cremesp para denunciar essa prática pelo dirigente. Como ex-dirigente do Sistema Unimed da região de Campinas, sei da angústia que o gestor sofre quando passa por isso. ... O consenso por parte dos participantes desta reunião sobre as medidas tomadas pela Unimed de Bauru já é muito importante e abre portas”. (conselheira, tesoureira e coordenadora da Câmara Técnica de Cooperativismo, Silvia Helena Rondina Mateus)

    “Toda vez que discutimos questões desse porte, evoca-se a autonomia do médico. Mas à luz do Novo Código de Ética, temos de discuti-la como não ilimitada. Autonomia médica tem limites claros: a ciência, a lei, a vontade do paciente, e por último, a responsabilidade social do profissional. Quando indica um exame ou procedimento, o médico deve saber que, se exagerar ou fizer algo indevido, estará tirando recursos de outra pessoa. Esse exercício de autonomia deve ser feito, cada vez mais, por quem tem a responsabilidade administrativa do serviço”. (vice-presidente do Cremesp, Renato Azevedo)


    Telma Regina durante a apresentação de painel sobre as situações de “ganho compartilhado”

    Fotos: Osmar Bustos


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