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ATUALIZAÇÃO
A presença de corpos estranhos na cavidade abdominal


ENCONTRO DOS CONSELHOS
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José Marques Filho escreve sobre "Novos desafios éticos"


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Destaque: Krikor Boyaciyan é o novo presidente da Sogesp


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Alerta Ético sobre a atuação do Perito Médico


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Edição 219 - 11/2005

ATUALIZAÇÃO

A presença de corpos estranhos na cavidade abdominal


Corpos estranhos intra-abdominais

Literatura registra um caso de esquecimento de corpo estranho ~
a cada 1.000 ou 1.500 laparotomias

Gaspar de Jesus Lopes Filho *

O esquecimento de um corpo estranho dentro da cavidade abdominal é um fato que tem sido registrado na literatura. No entanto, esses relatos são escassos, muito provavelmente pela possibilidade do envolvimento médico-legal. Está registrada na literatura a ocorrência de um caso em cada 1.000 a 1.500 laparotomias, podendo acontecer erosão da parede gastrintestinal e a penetração do corpo estranho para dentro do intestino com sua posterior eliminação. O período para a descoberta de corpos estranhos é muito variável, mas em cerca de 50% dos casos decorrem  cinco anos ou mais para o seu diagnóstico, e cerca de 40% são detectados no primeiro ano. Existem relatos de casos em que a descoberta se deu entre seis dias e oito meses e, em um caso, em 10 anos.

O primeiro relato de um corpo estranho intra-abdominal após uma laparotomia foi de Wilson, em 1884. Desde então, diversos materiais já foram relatados na cavidade abdominal, tais como agulhas de sutura e óculos da equipe cirúrgica, entre outros. As compressas, partes de instrumentos ou de materiais e até partes de equipamentos cirúrgicos também são esquecidos na cavidade abdominal, sendo descrita uma prevalência de 80% de corpos estranhos de natureza têxtil, como compressas ou campos operatórios. Na atualidade, boa parte dos materiais utilizados no ato operatório possui uma fita radiopaca, facilitando o diagnóstico durante exames radiográficos.

Em princípio, em qualquer tipo de cirurgia pode ocorrer o esquecimento de um corpo estranho, mas esse fato acontece mais freqüentemente nas cirurgias digestivas, principalmente nas emergências, nos procedimentos hemorrágicos e nas cirurgias prolongadas, quando geralmente há trocas na equipe cirúrgica e pode haver problemas em relação à rotina de contagem das compressas no momento do fechamento da cavidade abdominal.

Patologia
O grau de reação ao corpo estranho dependerá da natureza do mesmo. As compressas retidas na cavidade abdominal produzem uma forte reação tecidual, de duas maneiras: a) uma resposta fibrinogênica asséptica, ocasionando aderências e encapsulando o corpo estranho, resultando em granuloma com calcificação ou até ossificação; b) um processo inflamatório que poderá evoluir para a formação de um abcesso.

O encapsulamento ou a calcificação do material permitirá que o mesmo permaneça quiescente por um longo prazo, de modo que esses pacientes poderão apresentar-se clinicamente com uma massa abdominal e/ou dor abdominal.

O organismo, em sua reação, pode procurar eliminar o corpo estranho intra-abdominal pela via que oferecer a menor resistência, seja a ferida operatória, o local do dreno ou a via intra-luminal de uma víscera oca, através da erosão da parede gastrintestinal pelo processo inflamatório e penetração para o lume. Na evolução, pode ocorrer a obstrução intestinal ou a fistulização da víscera.

Quadro Clínico
O quadro clínico é dependente da natureza do corpo estranho, podendo ocorrer ausência de sintomas por meses ou anos. A presença de um corpo estranho, quando sintomática, pode ocasionar dor abdominal, náuseas, dores epigástricas, perda de peso, íleo adinâmico pós-operatório, sintomas urinários, tenesmo retal, fístulas e obstrução intestinal. O quadro clínico indefinido, com queixas abdominais ocasionais, quadros suboclusivos ou sintomas abdominais inexplicáveis, desde que haja uma cirurgia abdominal prévia, deve sugerir a possibilidade da existência de um corpo estranho.

Diagnóstico
Nos casos em que houver suspeita de corpo estranho, deve-se procurar um diagnóstico utilizando o quadro clínico e os exames de imagem. A radiografia simples do abdômen nem sempre é relevante, mas pode sugerir a suspeita diagnóstica quando houver a presença de material radiopaco. A ultra-sonografia pode revelar uma sombra acústica posterior característica. A tomografia computadorizada abdominal é característica, mostrando uma lesão bem circunscrita e um aumento da densidade da parede, com o centro da lesão de aspecto típico (whirl-like).

Tratamento
O tratamento é sempre cirúrgico, pela intervenção operatória, com a remoção do corpo estranho, drenagem da secreção purulenta, se houver, e suturas ou ressecções viscerais, nos casos de fistulização.

Mortalidade
As complicações que podem ocorrer pela presença de um corpo estranho intra-abdominal são potencialmente letais. Quanto mais tempo decorrer até a realização do diagnóstico, maior será a probabilidade de ocorrerem complicações. Na literatura, quando ocorrem complicações decorrentes da presença do corpo estranho, a mortalidade relatada é elevada, da ordem de 10 a 17,6%.

Profilaxia
A melhor forma de prevenir esta situação, sem dúvida, é o zelo extremo do cirurgião durante o ato operatório, principalmente nas cirurgias complicadas ou de emergência, com duração prolongada, sangramentos intensos e com equipes cirúrgicas menos experientes, como ocorre em locais de ensino. Neste sentido, algumas medidas devem ser citadas:

1- Ao final do ato operatório, a contagem sistemática das compressas é obrigatória e deve ser verificada e confirmada pelo cirurgião. Não pode haver dúvidas e, se houver, deve-se solicitar a realização radiografias simples do abdômen ainda na sala operatória e até mesmo reabrir a cavidade abdominal, se restar algum tipo de dúvida. Também é responsabilidade dos assistentes e até mesmo do instrumentador o cuidado e o controle das compressas e de sua correta contagem antes de fechar a parede abdominal.
2- É importante que sejam utilizados materiais com marcadores radiopacos, pois estes facilitam quando da necessidade de avaliação radiológica, muito embora possam aumentar os custos.
3- Antes de realizar o fechamento da parede abdominal, o cirurgião deve explorar e inventariar completamente a cavidade abdominal, não devendo simplesmente aceitar uma pretensa contagem correta de compressas. Deve ser evitado o uso de compressas para facilitar o fechamento da parede abdominal. Em atos operatórios conturbados, como nos casos de trauma, tem sido sugerida uma radiografia antes de realizar o fechamento da parede abdominal.

A necessidade de prevenir o esquecimento de compressas na cavidade abdominal deve-se ao fato de que podem ocorrer sérias implicações médico-legais. Em levantamento realizado nos Estados Unidos por uma companhia de seguros, avaliando um período de sete anos, foram relatados 40 processos movidos por pacientes, envolvendo esquecimento de compressas na cavidade abdominal após cirurgias. Os gastos com esses processos chegaram a mais de 2,5 milhões de dólares.

A utilização dessas simples medidas preventivas assinaladas acima – que dependem, fundamentalmente, do zelo do cirurgião e de sua equipe para com o paciente – é a melhor maneira de impedir a infausta ocorrência do esquecimento de um corpo estranho intra-abdominal.



* Gaspar Lopes Filho é cirurgião do aparelho digestivo e conselheiro do Cremesp


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