Intensivistas têm novas diretrizes para decisões sobre fim da vida

AMIB orienta especialistas sobre correto reconhecimento do momento de suspender esforços terapêuticos e de aliviar sofrimento do paciente.

O médico intensivista é confrontado frequentemente com a necessidade de decidir sobre quando e como limitar algum tipo de tratamento ou procedimento considerado como inútil ou fútil. Isto porque o moderno arsenal tecnológico empregado em UTI permite o prolongamento do morrer até níveis intoleráveis – e mesmo injustos – aos pacientes, seus familiares e amigos.

Refletindo sobre essa realidade, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) está se empenhando para orientar seus especialistas, “que têm que reconhecer o momento certo de suspender esforços terapêuticos e aliviar o sofrimento do paciente”, opina o intensivista Ederlon Rezende, presidente da AMIB e membro da Câmara Técnica de Medicina Intensiva do Cremesp. Indicar um rumo a ser tomado é algo a que muitos profissionais anseiam, já que se estima que 25% dos óbitos em UTIs são precedidos por decisões do gênero.

Nesses esforços, a AMIB promoveu encontros que culminaram em artigos publicados em edições recentes da Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Os textos, em essência, trazem recomendações práticas direcionadas à fase de final de vida e cuidados paliativos, que, em ambientes intensivos, correspondem àqueles a serem prestados a todos os pacientes com risco de morte e com sintomas que comprometam a qualidade de vida. “Tais cuidados, por vezes, englobam limitações de tratamentos e de procedimentos”, explica Rachel Moritz, presidente do Comitê de Terminalidade da Vida da AMIB. 

“Limitar” tratamentos, aliás, é um termo preferido por muito bioeticistas à ortotanásia: apesar de, em sua etimologia, significar “morte em seu tempo certo”, ou seja, sem abreviar nem prolongar a fase do morrer, o termo pode ser confundido com “eutanásia”, que embute uma conduta ativa, proibida pelo Código de Ética Médica.

Fases da assistência
Ladeada pelas entidades argentinas e uruguaias, em suas deliberações sobre cuidados paliativos a “doentes criticamente enfermos”, a AMIB dividiu as fases de assistência intensiva em três: a primeira destina-se a pacientes com chances de recuperação (“morte pouco provável”). A prioridade é a busca da cura e o restabelecimento do atendido.

Na segunda fase, há uma tendência ao desfecho de morte ou irreversibilidade (“morte prevista para dias, semanas ou meses”) e a prioridade passa a ser proporcionar a melhor qualidade de vida possível e oferecer cuidados julgados proporcionais àquela situação específica.

Quando a equipe reconhece a irreversibilidade da doença e morte iminente, verifica-se a terceira fase (“morte prevista para horas ou dia”). A sugestão da AMIB é que não sejam implantadas e/ou mantidas ações desnecessárias ou fúteis e que sejam privilegiadas a comunicação e as melhores condições para que a família acompanhe o doente e se prepare para a morte.

Nessas três fases, que pressupõem um consenso entre equipe, paciente e família, e de metas terapêuticas anotadas em prontuário, são valorizados o atendimento individualizado, os cuidados para o conforto físico e psicossocial do paciente e de sua família e a avaliação interdisciplinar, bem como as perspectivas bioéticas, deontológicas e legais presentes. 

Além disso, são os momentos de verificar a existência de “diretivas antecipadas” (documentos que trazem as decisões sobre cuidados em fim de vida realizados pelo paciente quando ainda estiver possibilitado e consciente); e de eventuais conflitos entre equipe, família e atendido, entre outras medidas.

Cuidados paliativos
As recomendações da AMIB vêm ao encontro da tendência estabelecida pelo Código de Ética Médica e pela Resolução 1.805/06 do CFM (sobre Terminalidade da Vida), que depois de contestada  judicialmente, voltou a vigorar. Em essência, todas as diretrizes sugerem ao médico evitar procedimentos diagnósticos e terapêuticos dolorosos e desnecessários aos pacientes que passam por situações clínicas irreversíveis e terminais, propiciando os cuidados paliativos apropriados.

As sugestões “tocam profundamente em uma fase delicada da vida do ser humano e são eticamente corretas, dentro daquilo que vem sendo discutido atualmente pela categoria médica e por outras profissões”, opina Reinaldo Ayer de Oliveira, conselheiro do Cremesp e coordenador da Câmara Técnica Interdisciplinar de Bioética.
 
Um ponto relativo ao mesmo assunto, no entanto, precisa ser clarificado: pesquisa realizada pela AMIB e usada como uma das bases para as recomendações mostraram que entre as terapias mais suspensas ou recusadas no Brasil, Uruguai e Argentina esteve a nutrição parenteral.

Diferentemente do que acontece nos EUA, que consideram a alimentação e hidratação artificiais como tratamentos passíveis de serem interrompidos, no Brasil há dúvidas se correspondem a cuidados básicos. “A discussão ainda é incipiente”, como destaca capítulo do livro Bioética Clínica, do Centro de Bioética do Cremesp.

Limitação terapêutica em UTI

- Cerca de 90% dos 420 participantes de estudo, realizado no Brasil, Argentina e Uruguai, já se decidiram por algum tipo de limitação de tratamento, de acordo com a AMIB;
- Os fatores que mais influenciaram em tais decisões foram prognóstico, co-morbidades e futilidade terapêutica;
- Reanimação cardiorrespiratória, administração de drogas vasoativas, diálise e nutrição parenteral foram as terapias mais suspensas;
- Analgesia e sedação figuraram como as terapias menos suspensas.