Novo rol da ANS avança, mas planos ainda excluem coberturas

Para vice-presidente do Cremesp, são muitas as possibilidades de  exclusão e restrição do atendimento médico

Renato Azevedo, vice-presidente do Cremesp

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou em janeiro de 2010 o novo rol de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde privados. Dentre as 70 novas coberturas obrigatórias, algumas merecem destaque como o PET-scan para diagnóstico de câncer de pulmão, implante de marcapasso multissítio, cirurgias bariátricas e posterior dermolipectomia abdominal, se necessário.

Também foi contemplado o segmento odontológico, com a colocação de coroa unitária e bloco. Além disso, usuários que queiram fazer planejamento familiar terão à disposição a vasectomia e laqueadura tubária.

Foi incluído o transplante alogênico (de uma pessoa para outra) de medula óssea, mas continuam de fora da cobertura os transplantes de coração, fígado e pulmão.

A resolução também amplia o atendimento ao consumidor na saúde mental, com fim da limitação de 180 dias no atendimento em hospital-dia e aumento no número de consultas a psicólogos e outros profissionais da saúde.

Na avaliação do conselheiro Antonio Pereira Filho (foto ao lado), outra medida importante estabelece que “cabe ao médico decidir – e não à operadora – a órtese, prótese ou material especial que deverá ser utilizado no procedimento”.

Mas, segundo ele, é preciso ficar atento: “Sempre que solicitado pela operadora, o médico deverá justificar o uso e indicar pelo menos três marcas de fabricantes diferentes”, alerta. Pereira acredita que o novo rol de procedimentos contribui para a melhoria do relacionamento entre usuários, operadoras e prestadores de serviço. “Certamente haverá uma redução de conflitos comuns entre as partes nesse tipo de contrato”, afirma.

Na opinião do vice-presidente do Cremesp, Renato Azevedo Júnior, o rol da ANS deve ser revisto periodicamente para acompanhar os avanços da medicina e da ciência. “Foi um avanço, mas essa atualização não garante a cobertura, uma vez que são muitas as possibilidades de exclusão”, avalia.

Azevedo lembra que as restrições de atendimento ainda representam a principal causa das demandas judiciais contra planos de saúde. Segundo ele, são excluídos principalmente procedimentos médicos de alto custo e alta complexidade, as chamadas doenças preexistentes, alguns tipos de transplantes, órteses e próteses, dentre outras situações.

Mais de 10 milhões de pessoas (um quarto dos usuários) possuem planos antigos, assinados antes de 1999, quando a lei dos planos de saúde (Lei 9656/98) passou a vigorar. Muitos desses contratos ainda contêm cláusulas excludentes.
 
Mesmo os contratos novos contêm uma série de possibilidades de exclusões, autorizadas pela atual legislação: a comercialização de planos segmentados (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou referência); os longos períodos de carência; os reajustes por faixas etárias que, muitas vezes, “expulsam” os usuários idosos; a interpretação equivocada, pelos planos de saúde, do que são “procedimentos estéticos” passíveis de exclusão, conforme preconiza a legislação; limitações da cobertura geográfica; controle por meio de triagem e autorizações prévias do acesso à rede e aos meios diagnósticos e terapêuticos; e exclusões permitidas em contratos de planos coletivos (que respondem por mais de 70% dos contratos de planos de saúde).

Renato Azevedo chama a atenção que, além das exclusões diretamente relacionadas à cobertura, outros mecanismos têm sido utilizados pelas operadoras para restringir o atendimento, como é o caso da redução da rede credenciada.

A crescente oferta de planos de saúde baratos, voltados às classes C e D, com rede precária de médicos, hospitais e laboratórios, é uma forma indireta de restrição do acesso.
“A ANS não regula nem fiscaliza a rede credenciada, que muitas vezes é incompatível com o número de beneficiários e não atende todos os procedimentos e especialidades médicas”, ressalta o vice-presidente do Cremesp.

Na mesma lógica, o descredenciamento unilateral de médicos e a baixa remuneração praticada pelos planos de saúde terminam por deteriorar a qualidade da assistência prestada. Por fim, Azevedo acrescenta que “as exclusões dos planos de saúde são em grande parte absorvidas pelo SUS, mas o ressarcimento ao sistema público ainda não foi viabilizado pela ANS”.

Confira os novos procedimentos:

VIDEOCIRURGIAS
26 novas cirurgias por vídeo no tórax (procedimento menos invasivo porque não exige a abertura de caixa torácica).

EXAMES LABORATORIAIS
17 novos exames laboratoriais, como o anti-GAD (para diabetes) e exames para avaliação de imunodeficiências primárias.

AMPLIAÇÃO DE CONSULTAS
Aumento da cobertura de consultas anuais com profissionais de saúde (conforme diretrizes de utilização):
- Fonaudiólogo: de 6 para até 24;
- Nutricionista: de 6 para até 12;
- Terapeuta ocupacional: de 6 para até 12;
- Psicólogo: de 12 para até 40.

EXAMES PREVENTIVOS
Teste do olhinho (para recém-nascidos) e teste rápido de HIV em gestantes.

TRANSPLANTE
Transplante de medula óssea, em tratamentos de leucemias e outras doenças hemotológicas.

SAÚDE MENTAL
Atendimento ilimitado em hospital-dia, como alternativa à internação hospitalar.

ODONTOLOGIA
Entre os 16 novos procedimentos em tratamentos odontológicos, passam a ser incluídas as coberturas de colocação de coroa e bloco.

DOENÇA CARDÍACA
Implante do marcapasso multissítio, usado no tratamento de insuficiência cardíaca refratária.

CÂNCER
Exame PET-scan oncológico, indicado em alguns casos de câncer pulmonar e linfomas.

OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA
Tratamento de doenças como gangrenas, algumas intoxicações e lesões traumáticas, nas quais um maior aporte de oxigênio é benéfico.

Fonte: ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)