Saúde Mental no Estado de São Paulo

“A cobertura tem crescido, mas ainda de forma insuficiente”

Coordenador de Saúde Mental do Ministério da Saúde, Pedro Gabriel Delgado fala sobre as reformas que o sistema de assistência pública no Estado de São Paulo faz neste setor. A entrevista contou com a participação do conselheiro e coordenador da Câmara Técnica de Saúde Mental do Cremesp, Luiz Carlos Aiex Alves.

Sete anos após a promulgação da lei federal 10.216, como o senhor avalia o estágio atual da implantação da reforma da assistência pública à saúde mental no Estado de São Paulo?
A Lei Federal 10.216 deu o arcabouço legal para o processo de transformação da atenção em saúde mental no Brasil, e o avanço na rede de serviços, que nos últimos anos, cresceu muito, tem caminhado na direção da atenção comunitária. São Paulo é um Estado precursor da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Na cidade de São Paulo surgiu o primeiro Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) do Brasil, o Luís Cerqueira, que completou 20 anos de uma história exitosa. Em Santos, outra experiência fundamental da Reforma transformou a assistência em saúde mental no município. Então, São Paulo é uma referência para o Brasil e precisa continuar sendo. Sabemos também que a capital São Paulo possui todos os problemas e impasses de uma grande metrópole e que a organização de uma rede efetiva de cuidados em saúde não é uma tarefa simples. A cobertura atual é de 0,43 CAPS/100.000 habitantes, o que coloca São Paulo em 17º no ranking dos Estados. A cobertura tem crescido, mas ainda de forma insuficiente.

Hoje, São Paulo tem 30 Centros de Convivência, 206 ambulatórios de Saúde Mental, 194 residências terapêuticas e é o Estado com maior número de leitos psiquiátricos: 440 em hospitais gerais, de um total de 12.343 leitos. Desta forma, o quadro é de crescimento de uma rede de atenção comunitária, mas ainda é preciso muito para ampliar a cobertura de atenção de CAPS, integrar a rede com as equipes de Saúde da Família e Agente Comunitário de Saúde (ACS) e aumentar as referências para urgências e em hospitais gerais.

Reforma Psiquiátrica ou Reforma da Assistência Psiquiátrica. Qual das duas expressões o senhor utilizaria para melhor definir o processo comandado pela Coordenadoria de Saúde Mental?
A Reforma Psiquiátrica é um recurso de designação para o conjunto de modificações que vem sendo produzidas ou tentadas desde a década de 70, interessando ao modelo assistencial psiquiátrico público, sua sustentação teórica e técnica, e as relações discursivas que se vêm estabelecendo entre a Psiquiatria e as demais disciplinas de saúde e do campo social e as instituições e movimentos sociais. A Reforma Psiquiátrica é o conceito que vem definindo as transformações desde o âmbito da Política Pública até as transformações na cultura e na sociedade. Também é um conceito de referência acadêmica.

Num primeiro momento, uma pesquisa sobre as condições de funcionamento do CAPS em São Paulo, atualmente realizada pelo Departamento de Fiscalização do Cremesp, verificou que essas unidades de saúde carecem de uma identidade comum. A assistência prestada depende da equipe que lá trabalha. O senhor não acha que deveria haver um esforço dos gestores para que os CAPS tivessem um projeto assistencial mais ou menos uniforme?
Os CAPS são parte da rede de atenção em saúde mental e têm a função de ser referência para os casos graves, para as pessoas que necessitam de atenção diária e complexa, com um conjunto de profissionais de diferentes áreas e com estrutura para evitar o agravamento das situações de crise e internações. Não é o único recurso, pois a responsabilidade pela saúde mental está colocada para todas as instâncias de cuidado da rede assistencial: para as equipes de saúde da família e agentes comunitários de saúde, passando pelos CAPS, ambulatórios, hospitais gerais, Samu e também as residências terapêuticas, centros de convivência, ações comunitárias, grupos de apoio, enfim, uma rede com diversas ofertas de atenção para substituir um modelo que era centrado em apenas um lugar: o hospital psiquiátrico. É importante compreender os CAPS dentro dessa visão de contexto, de rede. Nenhum deles será muito bom sem uma rede sanitária local que dê suporte ao seu trabalho e vice-versa. O Ministério da Saúde, através das portarias que regulamentam os CAPS, de publicações sobre estes serviços, da legislação e da rede, tem orientado o seu funcionamento.

Muitos CAPS não dispõem de responsável técnico médico, o que contraria uma resolução do Conselho Federal de Medicina. Isso impede, por exemplo, que em certas circunstâncias o Cremesp possa cobrar responsabilidade a quem de direito por atos médicos praticados nessas unidades. Como o senhor avalia essa situação?
O Ministério da Saúde e o sistema de Vigilância Sanitária não exigem que o responsável técnico pelos serviços de saúde seja necessariamente um médico. Isso não tem dificultado o trabalho nos serviços de saúde e tampouco nos CAPS, pois, o que se espera de um serviço como este é que ele trabalhe em equipe, de forma integrada e compartilhada, onde todos os profissionais devem contribuir com seus conhecimentos para realizar o melhor no cuidado com os usuários. Os Conselhos profissionais, compreendendo o processo que se espera ter nos CAPS, podem contribuir e ser parceiros para a construção de um bom ambiente de trabalho, no qual o conhecimento de cada categoria profissional é colocado à disposição da equipe. Eles deveriam ter como principal e último objetivo atender às necessidades, cuidar e ampliar a vida dos pacientes. Ou seja, os médicos têm um papel importante como membros de uma equipe para constituir um trabalho coletivo, efetivo e responsável com as necessidades das pessoas que o utilizam.

Tem havido conflitos de autoridade entre profissionais de saúde que trabalham nos CAPS. Esses choques muitas vezes opõem o psiquiatra a outros profissionais, como psicólogo ou enfermeiro. Como o senhor pensa que essa questão deveria ser equacionada?
Os conflitos em equipes fazem parte do processo de trabalho e de gestão de um serviço. As diretrizes, orientações, supervisões e capacitações que têm sido feitas com os CAPS enfatizam o trabalho em equipe de forma horizontalizada, em que todos têm suas responsabilidades e compartilham o cuidado. As formas mais democráticas de gestão dos serviços têm demonstrado que evitam muitos conflitos, e as formas mais verticalizadas, especializadas e autoritárias, ao contrário, os aumentam.

O que o senhor pensa da não regulamentação, pelo governo do Estado de São Paulo, da lei que obriga os hospitais gerais que prestam serviço ao SUS a terem leitos psiquiátricos? O Ministério da Saúde não poderia propor um projeto de lei semelhante para todo o território nacional?
Os hospitais gerais são um importante recurso para a rede de atenção em saúde mental. O Ministério da Saúde tem feito e fará mais esforços no sentido de ampliar o atendimento em saúde mental nos Hospitais Gerais. Já temos no Brasil boas práticas nestes hospitais e o Estado de São Paulo se destaca no município de Campinas, por exemplo. As iniciativas que vêm ao encontro da ampliação da assistência à saúde mental nos hospitais gerais são bem-vindas e esperamos ampliar as referências para assistência nos hospitais gerais de todo o país.

Não estaria havendo um relativo descaso em relação à assistência psiquiátrica ambulatorial, recurso terapêutico muito mais barato do que a assistência prestada pelos CAPS?
Os ambulatórios foram criados em grande número no Brasil e demonstraram que têm efetividade para determinadas demandas, inclusive na rede assistencial, mas mostraram também, na prática, que não são suficientemente complexos e potentes para cuidar de situações mais graves, que exigem acompanhamento diário e intensivo e que, em muitos casos, aumentaram o número de internações de um território. Desta forma, os ambulatórios devem ser mantidos, melhorados e integrados a uma rede organizada de serviços nos quais podem ter o papel de apoio às equipes do Programa Saúde da Família, de evitar o atendimento de todas às demandas nos CAPS e de contribuírem para a atenção integral dos usuários, principalmente nas grandes cidades.